《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》解讀
日期：2016/1/15
近日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）?，F就《意見(jiàn)》有關(guān)內容解讀如下。
一、為什么要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業(yè)人口分別建立了新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）制度。制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對于健全全民基本醫保體系、滿(mǎn)足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。
近年來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )快速發(fā)展，兩項制度城鄉分割的負面作用開(kāi)始顯現，存在著(zhù)重復參保、重復投入、待遇不夠等問(wèn)題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度。
二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進(jìn)展如何？實(shí)施效果如何？
目前，部分省份、市、縣實(shí)現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過(guò)渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經(jīng)辦管理資源，實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)。通過(guò)完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問(wèn)題，做好制度銜接和實(shí)現平穩過(guò)渡。
總體來(lái)看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風(fēng)險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。但由于缺乏頂層設計和系統推動(dòng)，醫保制度與醫療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展有待進(jìn)一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進(jìn)一步改進(jìn)。
三、當前，中央決定全面推進(jìn)城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什么？
整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革、實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對城鄉經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會(huì )具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利于推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。
四、全面推進(jìn)整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什么？如何把握基本原則？
總體思路是從政策入手，先易后難、循序漸進(jìn)，“統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務(wù)”。突出整合制度政策，實(shí)行“六統一”；突出理順管理體制，整合經(jīng)辦機構，提供城鄉一體化經(jīng)辦服務(wù)；突出提升服務(wù)效能，實(shí)現逐步過(guò)渡和平穩并軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
基本原則：一是統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，突出“醫保、醫療、醫藥”三醫聯(lián)動(dòng)，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進(jìn)。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確?；鸢踩椭贫冗\行平穩。四是創(chuàng )新機制、提升效能。堅持管辦分開(kāi)，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
五、在整合城鄉居民醫保制度過(guò)程中如何實(shí)行“六統一”？
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點(diǎn)是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異并總結各地實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業(yè)人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉居民醫保。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過(guò)渡。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
四要統一醫保目錄。各省根據國家有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務(wù)項目目錄。
五要統一定點(diǎn)管理。統一定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全考評機制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準入退出。對社會(huì )辦醫采取一視同仁的政策。
六要統一基金管理。執行統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進(jìn)付費總額控制，健全基金運行風(fēng)險預警機制，合理控制基金結余，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
六、如何突出理順管理體制，為城鄉居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)？
理順管理體制，實(shí)現一體化經(jīng)辦服務(wù)，有利于解決不同部門(mén)管理不協(xié)調、難銜接等問(wèn)題，有利于提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率，增強基金的安全性和管理的規范性，避免重復建設、重復補貼，實(shí)現公共服務(wù)均等化，為參保人員提供高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)?！兑庖?jiàn)》對理順管理體制，提供城鄉一體化醫保經(jīng)辦服務(wù)提出了要求：一是整合經(jīng)辦機構。鼓勵有條件的地區理順管理體制，統一行政管理職能。充分利用現有經(jīng)辦資源，對經(jīng)辦機構、人員、信息系統等各類(lèi)經(jīng)辦力量進(jìn)行整合，規范經(jīng)辦服務(wù)流程，補足經(jīng)辦服務(wù)短板，提供城鄉一體化經(jīng)辦服務(wù)。二是創(chuàng )新經(jīng)辦管理。通過(guò)完善管理運行機制、提升服務(wù)手段、改進(jìn)管理辦法，進(jìn)一步提升管理效率和服務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
七、如何突出提升服務(wù)效能，不斷提高基金效率和優(yōu)化醫保服務(wù)？
提升服務(wù)效能，對推進(jìn)制度整合、實(shí)現整合目標有重要意義，有利于提高基金使用效率和優(yōu)化醫保服務(wù)，實(shí)現制度的平穩可持續發(fā)展?！兑庖?jiàn)》對此提出了四方面要求：一是提高統籌層次。原則上實(shí)行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實(shí)行省級統籌。要根據地區經(jīng)濟發(fā)展水平和醫療服務(wù)水平加強基金分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。二是整合完善信息系統，為城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數據共享，強化信息安全與隱私保護。三是完善付費方式。系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務(wù)，推進(jìn)分級診療制度建設，引導建立合理有序的就醫秩序。四是加強醫療服務(wù)監管。完善定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控。充分利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。
八、整合制度對城鄉居民參保繳費和保障待遇等會(huì )有什么影響？
通過(guò)整合城鄉居民醫保制度，實(shí)現制度政策“六統一”，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，城鄉居民將獲得更多實(shí)惠。一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時(shí)適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。三是服務(wù)更加規范。通過(guò)統一定點(diǎn)管理、整合醫?；?、整合經(jīng)辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。值得注意的是，因制度整合工作是一項復雜的系統工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時(shí)，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩過(guò)渡，避免因個(gè)別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時(shí)性下降。
九、如何確保整合制度工作平穩有序順利推進(jìn)？
整合城鄉居民醫保制度涉及人民群眾切身利益，涉及面廣、政策性強。為確保整合制度工作平穩有序順利推進(jìn)，《意見(jiàn)》提出了明確要求：一是加強組織領(lǐng)導，各地要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實(shí)。各省級醫改領(lǐng)導小組要加強統籌協(xié)調，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。二是抓緊制定實(shí)施方案，各?。▍^、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保制度工作做出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，嚴格落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫改試點(diǎn)省要將整合城鄉居民醫保制度作為重點(diǎn)改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協(xié)調，加快推進(jìn)。三是加強部門(mén)分工協(xié)作，細化政策措施, 各地人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、保險監管、發(fā)展改革、編制管理部門(mén)和醫改辦要按照職責，加強協(xié)調，完善相關(guān)政策措施，加強制度銜接，做好監管和跟蹤評估，確保制度整合工作平穩推進(jìn)。四是加強輿論宣傳，及時(shí)準確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗亮點(diǎn)，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導群眾預期。
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信息來(lái)源：安徽醫藥新勢力
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