觀(guān)點(diǎn) | “總額包干”無(wú)法控制藥費上漲，轉變贏(yíng)利模式才是“金鑰匙”
日期：2016/1/11
導讀：1月5日，“醫策”公眾號轉發(fā)文章《全國人大常委會(huì )議傳出聲音：醫院藥品零差率、取消藥品流通環(huán)節是錯的！》引起了醫療衛生政策研究者解偉的關(guān)注，對文中提到的藥品零差率、醫保支付等問(wèn)題，用經(jīng)濟學(xué)原理進(jìn)行了闡述。
文|解偉 醫療衛生政策研究學(xué)者
事件回顧：2015年12月25日，全國人大常委會(huì )分組審議《國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革工作進(jìn)展情況的報告》時(shí)，委員韓曉武提出了“在藥品采購中進(jìn)行零差價(jià)試點(diǎn)違背客觀(guān)規律，提企業(yè)直銷(xiāo)、取消醫藥流通環(huán)節也不符合市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展規律”、委員呂薇則表示“應該思考采取什么措施才能真正提高醫生積極性，否則將來(lái)診療費提高了，藥費也可能沒(méi)有降下來(lái)”、全國人大代表翁國星認為“醫保應該以改進(jìn)醫療服務(wù)、提高醫療質(zhì)量、提高人民生活質(zhì)量來(lái)考慮，不能單從經(jīng)費考慮”等觀(guān)點(diǎn)。
這些問(wèn)題其實(shí)是同一枚硬幣的不同側面，而這枚“硬幣”就是醫療機構贏(yíng)利模式問(wèn)題，合理的贏(yíng)利模式在行業(yè)內得以確立，上述事件中提到的問(wèn)題自然也迎刃而解。
根據經(jīng)濟學(xué)原理，醫療機構贏(yíng)利模式可劃分為服務(wù)誘導型、成本控制型兩種。
所謂“服務(wù)誘導型”，就是費用上不封頂，收支結余按比例層層分成，這種模式容易刺激過(guò)度醫療，卻是當前多數醫院普遍采取的模式。所謂“成本控制型”，就是俗稱(chēng)的“薄利多銷(xiāo)”，向病人承諾費用封頂，通過(guò)節約成本獲得收益，但利“薄”意味著(zhù)必須努力保持顧客數量穩定，經(jīng)營(yíng)壓力更大，目前國內只有高州市人民醫院、濟寧醫學(xué)院附屬醫院等少數醫院曾經(jīng)實(shí)施或仍然堅持實(shí)施。
由于醫患信息不對稱(chēng)滿(mǎn)足了服務(wù)誘導的實(shí)現條件，門(mén)庭若市的大醫院無(wú)需放低身段加強成本控制，這正是“高州模式”難以復制包括高州市人民醫院自身也未能較好堅持的原因。
近年來(lái)學(xué)界大力支持社會(huì )資本辦醫，其中一種觀(guān)點(diǎn)認為社會(huì )資本的進(jìn)入可以打破公立醫院壟斷，引入競爭機制提升整個(gè)醫療行業(yè)的運營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。但事實(shí)上，競爭雖必然導致高效率，但高效率并不等同于正效應，我們一度迷信只有公立醫院才能保證醫療服務(wù)公益性質(zhì)，如今走入了另一個(gè)誤區，過(guò)高估計了競爭的正效應。我國乳制品行業(yè)就是活生生的例子，在“三聚氰胺”丑聞引爆的全行業(yè)淪陷中，既有地方小廠(chǎng)商，也有一線(xiàn)品牌巨頭；既有蒙牛這樣的民營(yíng)新貴，也有三鹿、伊利這樣的國企老字號。
由此可見(jiàn)競爭的激烈程度和經(jīng)營(yíng)主體情況與行業(yè)的正向發(fā)展并不具有純碎的正相關(guān)性，事實(shí)上，盈利模式才是行業(yè)能否正向發(fā)展的關(guān)鍵因素。
說(shuō)回醫療行業(yè)，一個(gè)顯而易見(jiàn)的事實(shí)是：即使公立醫院壟斷醫療市場(chǎng)，各醫院之間也存在著(zhù)以病人規模、醫保額度為目標的激烈競爭，在競爭“服務(wù)誘導”能力上，醫院越來(lái)越追求“高端大氣上檔次”，競爭的結果是醫療費用不合理過(guò)快增長(cháng)，稀釋了群眾健康福祉。而且上世紀90年代以來(lái)醫療市場(chǎng)其實(shí)已逐步放開(kāi)，但民營(yíng)醫院因為自身建設、外部政策環(huán)境等多方面因素，無(wú)法形成與公立醫院分庭抗爭之勢，沒(méi)有對公立醫院造成主動(dòng)求變的緊迫感，在此過(guò)程中，反而是一些民營(yíng)醫院被同化，深陷“虛構病情”、“過(guò)度醫療”泥沼，可見(jiàn)競爭也并不一定帶來(lái)贏(yíng)利模式轉變，甚至會(huì )強化對舊有模式的依賴(lài)。
但是在醫院發(fā)展過(guò)程中演變出的“以藥補醫”并不是萬(wàn)惡之源。因為開(kāi)方用藥兼具技術(shù)和經(jīng)濟屬性，醫生的作用就是運用專(zhuān)業(yè)知識尋找平衡點(diǎn)，使患者以較低成本獲得合理健康收益。只是在“服務(wù)誘導型”模式中，利益因素如回扣數額成為影響醫生決策的高權重因子，因此改革目標應是恢復醫生被逐利沖動(dòng)所壓制的技術(shù)理性，而不是簡(jiǎn)單否定處方行為的經(jīng)濟價(jià)值，甚至違背市場(chǎng)規律搞“零差價(jià)”，使醫院失去重要的補償渠道。
“技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”也不能片面理解為提高技術(shù)勞務(wù)收費標準，而應體現在以較少成本維護或恢復同等健康狀態(tài)的能力，通俗講就是“少花錢(qián)看好病”，否則就會(huì )出現委員們所擔心的“診療費提高了，藥費沒(méi)降下來(lái)”情況。打個(gè)比方，使同種疾病達到同樣的治療效果，藥品、器械、住院費等總治療成本為13000元的醫生顯然比18000元的醫生技術(shù)水平高，如果醫保對該病種統一付費15000元，則前一名醫生為醫院創(chuàng )造的價(jià)值也明顯高于后者，這才是真正的“以技養醫”，不能認為治療同種疾病三甲醫院總費用高于縣級醫院、主任醫師總收費高于主治醫師就是體現了技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
現行的“總額包干”醫保付費方式之所以備受詬病，是因為醫保機構同樣在醫療服務(wù)供方面前處于信息劣勢，所以醫保方最簡(jiǎn)單的辦法就是封頂費用總額度，將自身從資金風(fēng)險與監管責任中解脫，但是這導致了患者能否得到及時(shí)救治不完全取決于病情的取藥，而受制于醫保額度的寬松程度，背離了醫保制度設立的初衷。
所以未來(lái)的方向應是通過(guò)醫療費用支付制度改革引導醫療機構轉變贏(yíng)利模式，引入標準化臨床路徑和按DRGS支付，使不同醫院對同一疾病的診療方案和總費用具備可比性，倒逼醫院尋求質(zhì)量與成本的最佳組合。對每個(gè)醫院的支付總額度則不必封頂，因為成本控制能力強的醫院理應獲得更多補償機會(huì )。在這種模式下，非必需的高價(jià)藥品和高值耗材成為經(jīng)營(yíng)成本，醫院自然會(huì )主動(dòng)減少使用量，醫生的處方等技術(shù)行為亦不再?lài)@服務(wù)誘導展開(kāi)，于是正向激勵的“以技補醫”得以形成。
信息來(lái)源：醫策
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