三明醫改真相調查｜深度
日期：2016/1/11
導語(yǔ)：三明醫改到底是什么模樣？三明醫護究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫改究竟是什么樣？《醫學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實(shí)的三明醫改。
作者：郭驚濤
來(lái)源：“醫學(xué)界”微信號
2015年12月12日晚，央視《新聞聯(lián)播》播報了一段關(guān)于醫療改革的新聞，引起醫療界高度關(guān)注，新聞甚至被醫療行業(yè)媒體精確地計時(shí)為5分10秒，占整個(gè)節目時(shí)長(cháng)的六分之一。新聞的主角：三明醫改。
之所以受到醫療行業(yè)高度關(guān)注，在于嗅覺(jué)靈敏的行業(yè)人士嗅到了新聞的背后：三明醫改模式或將推向全國！
這一推測并非空穴來(lái)風(fēng)，據新聞聯(lián)播透露，1700多名來(lái)自全國的行政干部和公立醫院院長(cháng)，目前分批正在三明市參加由國務(wù)院醫改辦、國家發(fā)改委、財政部、國家衛計委等部門(mén)聯(lián)合主辦的全國公立醫院綜合改革培訓班，學(xué)習借鑒在醫改深水區中的“三明路徑”。
（三明市中西醫結合醫院門(mén)診大樓）
12月18日，全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)、農工黨中央主席、原衛生部部長(cháng)陳竺調研三明，高度評價(jià)三明醫改，并稱(chēng)三明“走出了一條符合三明實(shí)際的醫改路子，為全國積累了許多可復制、可推廣的好經(jīng)驗、好做法?！?/span>
然而就是這樣一個(gè)或將走向全國的醫改試點(diǎn)，雖早已是醫改明星，醫療界卻又稱(chēng)得上較為陌生。因為近年來(lái)，關(guān)于三明醫改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對者和支持者的口水仗，三明醫改到底是什么模樣？三明醫護究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫改究竟是什么樣？《醫學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實(shí)的三明醫改。
醫?！按┑住钡贡瞥龅母母?/span>
三明，福建省一個(gè)普通的地級市，比起其轄下以小吃聞名全國的“沙縣”來(lái)說(shuō)，原本毫無(wú)知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱(chēng)，盛產(chǎn)林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數。如今則多了一個(gè)靚麗的名片：醫改明星城市。
關(guān)于為何要改革，在一次上海召開(kāi)的研討會(huì )上，《醫學(xué)界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長(cháng)、三明市公立醫院綜合改革領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富，長(cháng)達88頁(yè)的三明醫改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點(diǎn)，分別是醫患關(guān)系緊張、百姓看病難看病貴、醫藥腐敗問(wèn)題突出、醫療資源大量浪費、醫院醫藥收入年年大幅增長(cháng)、醫院內部矛盾重重、職工醫保嚴重虧損。
然而在一些業(yè)內人士看來(lái)，最令人信服、最大的改革動(dòng)力實(shí)際上是最后一條：職工醫保嚴重虧損。
虧損有多嚴重？據介紹，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支約1.4億，2011年實(shí)際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無(wú)力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬(wàn)元。
值得一提的是，在醫改深水區的推進(jìn)中，財政部門(mén)官員的頻繁現身較為引人注目。
近日，財政部部長(cháng)樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫保退休人員繳費政策。
對此，據中國社科院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫保繳費時(shí)介紹，截至2014年，我國已有185個(gè)統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支?？梢?jiàn)職工醫保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴重，可見(jiàn)一斑。
據《醫學(xué)界》獲悉，2013年底，財政部副部長(cháng)王保安帶隊對三明市公立醫院改革情況進(jìn)行調研，于2014年初發(fā)布三明醫改調研報告，并促成了劉延東副總理對三明的視察，從而推動(dòng)了三明列入全國第二批醫改試點(diǎn)城市。
財政部如此熱心推動(dòng)醫改，有行業(yè)人士分析認為，在中國經(jīng)濟“新常態(tài)”時(shí)代，迫切尋找一條解決醫?！按┑住眴?wèn)題的方案，是財政部熱心三明醫改模式的重要原因。
那么三明醫改能夠解決醫?！按┑住彪y題嗎？我們就來(lái)看一看三明醫改的具體措施和成績(jì)單。
“違背”政策：行家改革勇氣先行
12月24日，上午，三明市中西醫結合醫院門(mén)診大廳，正對著(zhù)大門(mén)的墻壁上掛著(zhù)一個(gè)巨大的LED顯示屏。
（三明市中西醫結合醫院藥品價(jià)格公示牌）
屏幕的左邊滾動(dòng)公示著(zhù)醫院全部零差價(jià)銷(xiāo)售的藥品價(jià)格，右邊則是醫療收費項目公示，包括檢查、手術(shù)等。
據了解，和不少地方藥品零差價(jià)取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個(gè)醫藥流通利益鏈動(dòng)刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開(kāi)處方的醫生。
“藥品不像藥，倒是像股票；工廠(chǎng)到醫院，倒了太多道；醫院幾十元，出廠(chǎng)才幾毛；醫生開(kāi)啥藥，關(guān)鍵看鈔票……”從福建省藥監局副局長(cháng)轉任三明醫改操盤(pán)手后，詹積富這位對醫療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費水分下刀。
他援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(cháng)韋飛燕在“兩會(huì )”上的發(fā)言，“省級采購中標價(jià)達到出廠(chǎng)價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠(chǎng)價(jià)的4到5倍，銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷(xiāo)費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過(guò)票公司獲得10%的手續費?！?/span>
而砍藥費的刀子，則為成立市醫療保障基金管理中心，在省級招標采購的基礎上，采用全市統一限價(jià)采購，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長(cháng)負責制”，并實(shí)行集中配送。同時(shí)還對明確列出的一批藥品品規進(jìn)行重點(diǎn)監控，而這些藥要么疑似價(jià)格水分過(guò)大，或者干脆就是傳說(shuō)中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。
改革的成效，在三明市醫改辦公布的數據中可謂立竿見(jiàn)影，醫保連年結余，2014年更是結余高達8600余萬(wàn)元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門(mén)診均次費用和出院平均費用也均明顯低于全國及福建省各市級公立醫院水平。
在《醫學(xué)界》知名專(zhuān)欄作者、陜西省山陽(yáng)縣衛生局副局長(cháng)徐毓才看來(lái)，必須清醒的是，這些成績(jì)的取得并不是取消藥品加成，解決醫院高藥占比的結果。首要來(lái)源是在“違背”上級“不準二次議價(jià)”的政策下實(shí)施“藥品限價(jià)采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價(jià)虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點(diǎn)藥品監控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。
而在一位醫藥界資深人士看來(lái)，三明的全市統一限價(jià)采購，實(shí)際上令各省衛生部門(mén)把持的藥品招標被架空。
醫務(wù)性服務(wù)價(jià)格：漲！漲！漲！
在總結三明醫改的途徑上，最醒目的四個(gè)字當屬“三醫聯(lián)動(dòng)”，除了上述提到的醫保、醫藥，還有就是醫療了。
坐落在三明市梅列區的三明市第一醫院，是三明市公立醫院中當之無(wú)愧的老大。在門(mén)診大樓，除了收費處，也到處可見(jiàn)墻上張貼的調整普通門(mén)診診查費的通知。
（三明市第一醫院收費窗口）
通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級醫院，三明市第一醫院普通門(mén)診診查費調整為初級職稱(chēng)18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調整之前分別為10元、15元、20元和25元。
那么什么是診查費呢？目前在北京的試點(diǎn)醫院叫醫事服務(wù)費，在全國絕大多數地方還叫掛號費。而如今三明已經(jīng)早已取消了掛號費，在收費處，“掛號”二字已不復存在。取而代之的“診查費”也已今非昔比，不再是幾元錢(qián)，而且還在動(dòng)態(tài)持續調整中，調整的方向只有一個(gè)：提高。
沒(méi)錯，設立診查費并逐步提高收費標準就是三明醫改的三個(gè)核心之一：調整醫療服務(wù)價(jià)格的一部分。當然調整的絕不僅僅是門(mén)診診查費，而是大多數醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。
關(guān)于如何調整，在三明市連續出臺的調整縣級以上公立醫院醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫用設備檢查治療價(jià)格，適當提高診查治療、手術(shù)費和其他體現醫務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格?！?/span>
降藥費，降檢查、檢驗費，提高醫務(wù)性服務(wù)收費占比，這在三明模式中被稱(chēng)之為“騰籠換鳥(niǎo)”。
當然，醫院收費還是根據級別來(lái)的。最新一次的門(mén)診診查費調整后，目前三明二級醫院的收費標準分別為初級職稱(chēng)18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級醫院（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心）為，初級15元，中級20元，副高以上25元。
不可否認，提高醫務(wù)性服務(wù)收費，一直是眾多醫療界人士追求的夢(mèng)想，但在提高醫務(wù)性服務(wù)收費標準的道路上卻無(wú)比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實(shí)現的呢？據《醫學(xué)界》觀(guān)察，首先就是大力度宣傳，在不少醫院到處可見(jiàn)醫療服務(wù)價(jià)格調整的公示。
其次還有醫保的支持。據了解，以門(mén)診診查費為例，調整后，醫?；饒箐N(xiāo)調整為18元，也就是說(shuō)找初級職稱(chēng)醫生看病，診查費醫保全部報銷(xiāo)。
當然也有不和諧的聲音?！皾q價(jià)的幅度幾乎都是翻倍！”據三明市第五醫院一位內科副高職稱(chēng)的醫生介紹，2015年9月1日調整之前，他的診查費為16元，調整后直接翻一番還要多，目前為35元?！白鳛橐幻备呗毞Q(chēng)的醫生至少我接受不了，不是覺(jué)得太低，而是太高了?！?/span>
原來(lái)，三明市第五醫院雖然在三明市區，但只是一家二級乙等醫院，有三明市第一醫院這樣的綜合性三甲，該醫生擔心患者不會(huì )因為僅僅3元之差來(lái)五院，而可能更多地流失到大醫院去。
在三明市中西醫結合醫院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續的患者家屬，在和《醫學(xué)界》聊及名聲在外的三明醫改，關(guān)于降低藥價(jià)及檢查價(jià)格和提高一些醫務(wù)性收費的改革措施可能給患者帶來(lái)的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”
雖然一些三明的患者并不了解醫改可能帶來(lái)的好處，但在徐毓才看來(lái)，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的?！背鲜龈母锎胧┲?，徐毓才認為在三明值得肯定的醫改措施中，還應包括大幅度提高醫生的報酬，實(shí)行院長(cháng)、醫生年薪制。
迅速推行：抓住院長(cháng)這個(gè)“牛鼻子”！
冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫院門(mén)口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫改宣傳板和持續滾動(dòng)的醫改標語(yǔ)，則令人感覺(jué)到一絲暖意和喜慶。
誠如新聞聯(lián)播的報道，目前陸續有1700多名來(lái)自全國的行政干部和公立醫院院長(cháng)，正在三明市參加全國公立醫院綜合改革培訓班。
（三明市第一醫院門(mén)診大樓醫改宣傳板）
就在《醫學(xué)界》到訪(fǎng)將樂(lè )縣醫院的12月26下午，一批來(lái)自北京、內蒙等多個(gè)省區市的衛計委官員及醫院院長(cháng)將到該院參觀(guān)學(xué)習。如果三明醫改推廣開(kāi)來(lái)，他們或許就是首先迎來(lái)改變的群體。
和醫生一樣，三明公立醫院院長(cháng)也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫院院長(cháng)的年薪全部是由財政撥付的。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬(wàn)、25萬(wàn)、30萬(wàn)和35萬(wàn)。一般能拿到全部年薪嗎？當然不能，院長(cháng)年薪也有著(zhù)一套復雜的考核系統。
值得一提的是，每個(gè)醫生的實(shí)際年薪向其所在醫院公開(kāi)，而院長(cháng)實(shí)際年薪甚至向社會(huì )公布。
以2014年的數據，三明市22家縣級以上公立醫院院長(cháng)年薪最高38.13萬(wàn)，最低20萬(wàn)。由政府財政支付院長(cháng)高年薪，三明的解釋為讓院長(cháng)代表政府對公立醫院進(jìn)行精細化管理。院長(cháng)年度考核分值甚至還影響到全院醫生的績(jì)效年薪分配。在這種體制下，政府對于醫院院長(cháng)的控制力也達到了較高的程度。
在一位三明醫生看來(lái)，正是政府抓住了院長(cháng)這個(gè)“牛鼻子”，三明醫改政策才得以迅速在22家公立醫院里實(shí)施。
談及改革后對于院長(cháng)的影響，尤溪縣醫院院長(cháng)楊孝燈和將樂(lè )縣醫院院長(cháng)廖冬平都向《醫學(xué)界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢(qián)養活醫院?jiǎn)T工和發(fā)展醫院，現在政府對院長(cháng)的考核不再包含這些經(jīng)營(yíng)指標，而是精細化管理。
楊孝燈院長(cháng)還坦言，現在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購方案，而自己醫院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄?！叭绻袛嗔酸t生和藥品、耗材的關(guān)系，院長(cháng)就不用擔心自己的同事陷入犯罪的深淵了?！?/span>
上海市一位三甲醫院院長(cháng)則對《醫學(xué)界》表示，三明醫改若推廣開(kāi)來(lái)，對于專(zhuān)職型院長(cháng)可能影響不大，但對于專(zhuān)家型院長(cháng)可能會(huì )產(chǎn)生一些收入上的影響。因為三明醫改就是讓院長(cháng)成為政府雇傭的職業(yè)經(jīng)理人，不太可能再讓院長(cháng)既兼著(zhù)科主任、搞著(zhù)“飛刀”，又拿著(zhù)政府給的高額年薪。
醫生年薪制：不同醫院差距大！
毫無(wú)疑問(wèn)，在三明醫改模式中，最令醫療界矚目的就是醫生年薪制了，三明醫生年薪制究竟是什么樣的呢？
關(guān)于年薪制，有一個(gè)誤區需要理清。據《醫學(xué)界》了解，三明的醫生年薪制實(shí)際上叫“目標年薪制”。目前主要根據職稱(chēng)分為四個(gè)級別：住院醫師10萬(wàn)，主治醫師15萬(wàn)，副高20萬(wàn)，正高25萬(wàn)。
那么這一目標年薪的制定標準是怎么來(lái)的呢？據介紹，三明的政策導向是，參照國際慣例，使醫生的收入是社會(huì )崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫師的標準是參考三明2012年社會(huì )崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。
什么叫目標呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標年薪。
據《醫學(xué)界》了解，以三明市較大的縣級醫院尤溪縣醫院2014年的醫生年薪發(fā)放情況為例，主任醫師一般20萬(wàn)左右，副高15萬(wàn)元左右，主治12萬(wàn)左右，住院醫師一般為8萬(wàn)左右。
據將樂(lè )縣醫院院長(cháng)廖冬平向《醫學(xué)界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬(wàn)元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬(wàn)元，增長(cháng)53.3%；其中，2014年醫生平均工資9.1萬(wàn)元，主任醫師平均20.5萬(wàn)元。
那么三明醫生是怎么看待自己年薪的呢？這個(gè)區別還是蠻大的。
同樣是在三明市第一醫院，一位兒科的高年資醫生對于2014年自己24萬(wàn)左右的年薪還是基本滿(mǎn)意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫師則對自己2014年18萬(wàn)左右的年薪較為不滿(mǎn)，并抱怨和改革前比沒(méi)有太大區別，甚至算起來(lái)感覺(jué)越來(lái)越少了。
而關(guān)于改革后整體收入有何變化的問(wèn)題，也就是加上“非陽(yáng)光”收入來(lái)比較，多位醫生都選擇了回避，上述三明市第一醫院的兒科醫生更是說(shuō)自己記不清了。
一位年薪接近24萬(wàn)的縣級醫院主任醫生坦言，現在確實(shí)比以前拿得多了，當然也比以前累很多。
令人驚訝的是，并不是所有醫院的醫生收入都和上述幾家大醫院相同。作為二乙醫院，三明五院的上述內科醫生就對年薪制吐槽不已。據他介紹，自己從醫15年醫生，作為副高職稱(chēng)，實(shí)際上自己目前的年收入僅7萬(wàn)元左右。
“我們醫院離年薪制的目標差得遠著(zhù)呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒(méi)什么太大區別”?？粗?zhù)大醫院同行十幾、二十幾萬(wàn)的實(shí)際年薪，該醫生坦言不僅陽(yáng)光收入沒(méi)有增加，連“非陽(yáng)光”收入也沒(méi)有了。
一位三明市中西醫結合醫院的內科主治醫生亦抱怨自己實(shí)際年薪只有7萬(wàn)元左右，離目標年薪差距太遠，只有院長(cháng)拿得多。
為何會(huì )有如此大的差別呢？問(wèn)題又出在哪呢？這還要從三明醫改關(guān)于醫院收入的分配制度說(shuō)起。
對于許多沒(méi)有親歷過(guò)“人民公社時(shí)代”的讀者來(lái)說(shuō)，“工分”很可能是一個(gè)陌生的詞匯，但對于當下的三明醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，正在越來(lái)越熟悉，且越來(lái)越很重要。
據了解，三明醫生的年薪構成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績(jì)效年薪。根據“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，目前三明二級以上公立醫院基本都實(shí)行了工分制。
據介紹，年薪計算分為基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個(gè)部分組成。其中基礎工分由職務(wù)、職稱(chēng)和工齡構成，且基礎工分比例不能超過(guò)工分總額30%；
最重要的當然是工作量工分，以門(mén)（急）診人次數、出院人次數、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）職能部門(mén)和崗位職責要求，來(lái)計算各個(gè)科室、各個(gè)部門(mén)不同單元的工分數量。
計算的方法為，醫生的實(shí)際年薪=工分數×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數。
如果您對上述一系列公式一頭霧水的話(huà)，其實(shí)也沒(méi)有關(guān)系，在調研中，除了一些院長(cháng)，很少有醫生能夠將上述工分制度完全搞清楚。但其中一個(gè)概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。
從上圖中可以看出，全院工資總額與醫務(wù)性收入、院長(cháng)年度考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫務(wù)性收入相信大家并不陌生。關(guān)于醫務(wù)性收入，三明的定義為“純粹體現醫護人員勞務(wù)量的醫療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗收入?！?/span>
那么就很好回答上述三明市第五醫院那位內科醫生為何年薪只有7萬(wàn)了。用該醫生自己的話(huà)說(shuō)，就是工作量不足，醫院患者少，整體業(yè)務(wù)收入低，醫生的收入自然也就上不去了。
但也需要明確的是，三明市中西醫結合醫院和第五醫院，與三明市第一醫院相比，醫生收入長(cháng)期以來(lái)就存在著(zhù)一定的差距，也就是說(shuō)如今的差距并不是三明醫改造成的。
求證網(wǎng)上“三明醫生離職”傳言，一位三明市第一醫院的醫生坦言，有去有來(lái)，沒(méi)有太明顯的變化，像三明市第一醫院這樣的市級綜合性三甲醫院，很多人都在排隊想進(jìn)進(jìn)不去。
三明市中西醫結合醫院的一位醫生則透露，近兩年有些同事選擇了離開(kāi)。
一位縣醫院院長(cháng)則坦言，作為一個(gè)小縣城，面對大城市醫院愈趨強烈的虹吸效應，縣醫院想招聘知名一點(diǎn)的醫學(xué)院校本科生確實(shí)很困難。這位畢業(yè)于福建醫科大學(xué)的院長(cháng)一次在參加母校招聘會(huì )時(shí)感嘆:培養這么多醫學(xué)生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級醫院院長(cháng)所用，一個(gè)都招不來(lái)！
“我們從江西的醫學(xué)院校招了一些本科生，因為人家江西省市級的醫學(xué)院多，而福建太少！有人說(shuō)醫生應該要精英，我認為能招得來(lái)的才能叫人才！才能叫精英，他們說(shuō)的精英有幾個(gè)愿意到我們小縣城來(lái)？”該院長(cháng)情到深處頗為激動(dòng)。
護士薪資分配模式探索中
在2015年9月，三明一家縣級醫院的一名護士向《醫學(xué)界》抱怨，改革后，很長(cháng)一段時(shí)間護士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護師，收入竟然還沒(méi)有新來(lái)不久的住院醫師多。
據《醫學(xué)界》向該院院長(cháng)核實(shí)，情況基本屬實(shí)，該院主管護士、副主任護師一般為7到8萬(wàn)元左右，和住院醫師一般9萬(wàn)元左右的年薪來(lái)說(shuō)，還是有不小差距的。
但在該院院長(cháng)看來(lái)，三明醫改壓藥價(jià)，實(shí)現“騰籠換鳥(niǎo)”的核心是靠醫生，因此，在收入分配上該院是向醫生傾斜的，護士群體應該理解。
雖然該護士表示和許多護士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認，比起改革之前，該院大多數護士的收入還是有了一定幅度的提高。
而令《醫學(xué)界》驚訝的是，在將樂(lè )縣醫院，院長(cháng)廖冬平給《醫學(xué)界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫院有著(zhù)巨大的差別。
薪資表中顯示，該院高年資護士的收入一般都在10萬(wàn)元以上，有的甚至接近了該院主治醫生的收入。
為什么會(huì )是這樣？據介紹，目前三明市公立醫院內部績(jì)效分配原則上是醫生（技師）占50%，護理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據《醫學(xué)界》了解，這還只是個(gè)大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫院有著(zhù)較大的分配差異。
以將樂(lè )縣醫院為例，院長(cháng)廖冬平認為，醫療是團隊作戰，缺少護理支持的醫療是不可想象的，因此給出的分配指導原則為，醫生和護士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂(lè )縣醫院護士就比一般別的醫院護士收入高出一大截。
“我們醫院的護士都很支持改革！”廖冬平院長(cháng)自豪地說(shuō)。
據悉，在一次三明22家縣級以上公立醫院分享改革經(jīng)驗的會(huì )上，各公立醫院的護士長(cháng)都悉數到場(chǎng)，聽(tīng)完廖冬平院長(cháng)的將樂(lè )經(jīng)驗分享后，護士長(cháng)們坐不住了，將廖院長(cháng)圍住取經(jīng)。
而三明最終將全市推廣哪一種護士薪資分配模式，目前似乎尚無(wú)定論。
可見(jiàn)，三明醫改模式即使是在三明各縣級以上公立醫院，并沒(méi)有具體的完全統一的模式，而是在探索中前行。
硬件靠政府：投入前所未有！
在尤溪縣醫院，楊孝燈院長(cháng)熱情地帶《醫學(xué)界》參觀(guān)了剛剛建成等待驗收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀(guān)氣派，內部裝修和設備看上去也不遜大醫院。
（尤溪縣外科綜合大樓內景）
據楊院長(cháng)介紹，這棟樓花了一個(gè)多億，國家補貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設備，醫院幾乎沒(méi)出錢(qián)。而這一切在改革前連想都不敢想。
對比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個(gè)病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒(méi)有。而這一切都將隨著(zhù)新樓的投入使用而改變。
以前醫院蓋樓是什么情況？楊院長(cháng)指著(zhù)醫院一棟大樓說(shuō)，這棟樓快十年了，當時(shí)蓋的時(shí)候花了一千多萬(wàn)，但政府只給了一百多萬(wàn)，剩下的醫院自己分10年還清，到現在還沒(méi)還完。拿什么錢(qián)還呢？當然是醫院自己掙的錢(qián)。
（將樂(lè )縣醫院第一綜合大樓）
在將樂(lè )縣醫院，氣派的醫院主體綜合樓亦新建投入使用時(shí)間不長(cháng)，耗資上億，資金來(lái)源亦和尤溪縣醫院大抵相同。
“政府真正地履行了辦醫院的投入義務(wù)，醫院承擔起運營(yíng)任務(wù)，這樣才使得我能夠純粹地、專(zhuān)心地做院長(cháng)?！睏钚羧缡钦f(shuō)。
據《醫學(xué)界》了解，而關(guān)于公立醫院政府投入不足的問(wèn)題，實(shí)際上已經(jīng)是老生常談，有學(xué)者認為，既然是公立醫院，政府就應該承擔起投入責任，不能放任公立醫院在市場(chǎng)上斂財；但有學(xué)者則認為，中國這么多公立醫院，財政根本承擔不起全部的投入經(jīng)費，應該將很多公立醫院改制，回歸市場(chǎng)。
為什么三明市這些縣地方財政近年來(lái)又愿意巨額投入了呢？院長(cháng)們都把感謝送給了市委領(lǐng)導的大力支持，當然也包括了三明醫改的“操盤(pán)手”詹積富。
在一些業(yè)內人士看來(lái)，正是因為三明醫改倡導政府切實(shí)承擔起公立醫院投入責任，也就意味著(zhù)巨大的財政投向醫療供方，改革也因此贏(yíng)得了許多衛生部門(mén)官員的大力支持。
藥品質(zhì)量質(zhì)疑：“不該來(lái)問(wèn)三明！”
毫無(wú)疑問(wèn)，在三明醫改的爭論中，藥品質(zhì)量一直是業(yè)界爭議的焦點(diǎn)，那么三明全市統一限價(jià)采購的藥品質(zhì)量到底如何呢？醫生們怎么看？
翻開(kāi)一本長(cháng)達104頁(yè)由三明市醫療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫療機構藥品聯(lián)合采購目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細閱讀后對《醫學(xué)界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽(tīng)說(shuō)過(guò)，在他看來(lái)，這些不知名的企業(yè)應該規模較小。
根據三明市限價(jià)采購政策，“低價(jià)”可謂采購的核心，但在包括部分三明醫生在內的一些醫療界人士看來(lái)，低價(jià)采購的藥品質(zhì)量或難保證，并擔心影響治療效果，以國產(chǎn)仿制藥為例，一般更信賴(lài)知名大企業(yè)生產(chǎn)的藥品。
但在一位三明市醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導看來(lái)，不應該拿這個(gè)問(wèn)題來(lái)問(wèn)三明。他認為，“把藥品價(jià)格和藥品質(zhì)量成正比的想法是荒謬的，誰(shuí)能證明同一品規的藥品，低價(jià)的質(zhì)量就一定差呢？誰(shuí)能回答得了？”
他舉了一個(gè)例子，一家國產(chǎn)藥企的某一產(chǎn)品，出廠(chǎng)價(jià)200多元，在醫院買(mǎi)1000多元，如果賣(mài)200多，就會(huì )比賣(mài)1000多質(zhì)量差嗎？再說(shuō)，即使是同一個(gè)廠(chǎng)家，同一個(gè)產(chǎn)品，不同批次的質(zhì)量也難言一致。
關(guān)于藥品價(jià)格和治療效果之間的關(guān)系，一位曾出任WHO官員的中國學(xué)者則對《醫學(xué)界》表示，“我曾安排一個(gè)博士的論文課題，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度對用治療肺炎的三種抗菌素評估，應該選用哪一種成本效益最高；評估的結果是價(jià)格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來(lái)；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復了。所以不能光算藥的成本，應該算治好病的總成本?！?/span>
在其看來(lái)，從衛生經(jīng)濟學(xué)角度其中的很多因素都要考慮進(jìn)去，比如說(shuō)這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護士成本，而口服就節省了護士成本類(lèi)似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒(méi)治好，或治好了花了很多時(shí)間等，那么成本效益就比較差。
而據該學(xué)者主持的課題小組調研發(fā)現，就以目前醫保目錄的藥物品種大多是找大醫院的專(zhuān)家評經(jīng)驗拍板而來(lái)；此外，不僅僅是醫保一個(gè)部門(mén)，CFDA的藥品注冊審批、發(fā)改委的藥品定價(jià)等也都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴謹的衛生經(jīng)濟學(xué)評估。
可見(jiàn)上述問(wèn)題之復雜，的確超出了三明能解答的范疇。
在路上，待完善的三明醫改
在三明市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉發(fā)著(zhù)關(guān)于三明醫改正面的新聞報道和評論。
幾年來(lái)，三明醫改從默默無(wú)聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，并在2015年在福建以三明為藍本探索推進(jìn)醫改，在2015年的最后一個(gè)月里，浙江寧波和內蒙古烏海分別宣布和三明實(shí)行藥品耗材跨地區聯(lián)合限價(jià)采購。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫改模式推向全國。
原因在于他認為單以三明去壓藥品和耗材的價(jià)格，很難。針對一些進(jìn)口藥品只有舉全國之力去議價(jià)，才能真正降低藥品價(jià)格。
在三明模式能否復制的爭論面前，詹積富認為，改革是整個(gè)利益的調整，難的不是投入，不是方案，而是決心。
而對于三明醫改反對者，在一位三明市醫改領(lǐng)導小組成員看來(lái)，這些人都是利益集團及代言人。
那么三明模式目前離推廣還有多遠呢？據《醫學(xué)界》獲悉，一位中央高層的有關(guān)批示大意為先總結經(jīng)驗、完善改革模式。
在和一位三明縣級醫院院長(cháng)攀談時(shí)，談及三明不同醫院的不同改革情況，他坦言，三明醫改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。
對此，一位上海市醫療界資深人士表示基本認同。他表示，以年薪制為例，主任醫師目標年薪25萬(wàn)，但如果是在北上廣這樣一線(xiàn)城市大醫院給多少？50萬(wàn)？100萬(wàn)？給得太離譜社會(huì )接受不了，給少了專(zhuān)家接受不了。
他擔心有些大醫生即使給實(shí)際年薪數百萬(wàn)也很可能和其之前的實(shí)際年收入相去甚遠，業(yè)界更是盛傳有大專(zhuān)家年收入上千萬(wàn)，收入多少看膽子大小。
他認為，如果三明模式推廣開(kāi)來(lái)，真的把藥費和耗材費用的水分榨干，而公立醫院又開(kāi)不出巨額薪資，這些大城市醫院的大醫生很可能會(huì )離開(kāi)，去民營(yíng)醫院，甚至不排除自己?jiǎn)胃?，自由執業(yè)或辦醫院。
將樂(lè )縣醫院院長(cháng)廖冬平在談及分級診療、大病不出縣問(wèn)題時(shí)表示，醫院已經(jīng)建好了PCI急救平臺，但不太可能挖一名這方面的專(zhuān)家來(lái)，畢竟自己所在縣實(shí)際常住人口才幾萬(wàn)人，發(fā)病人數較少，可以通過(guò)讓大醫院專(zhuān)家來(lái)多點(diǎn)執業(yè)的方式解決。
但面對他是否愿意自己醫院醫生多點(diǎn)執業(yè)的問(wèn)題時(shí)，和許多中國公立醫院院長(cháng)一樣，他頗顯猶豫。事實(shí)上，在三明現有的改革模式中，醫生多點(diǎn)執業(yè)及自由執業(yè)等解放醫生的問(wèn)題暫時(shí)都還沒(méi)有看到解決方案。
在市場(chǎng)配置資源效率高還是政府主導更好的問(wèn)題上，三明醫改很顯然更傾向于政府主導，但高低上下在參觀(guān)尤溪縣醫院新建外科大樓時(shí)的一個(gè)細節可窺一斑。
參觀(guān)完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監護樓層，《醫學(xué)界》看到的還是一片狼藉。楊院長(cháng)介紹說(shuō)他們拖了工期，按照合同應該罰款。并隨口補充了一個(gè)細節，樓上裝修如期完成的是私人企業(yè)，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。
在推進(jìn)社會(huì )辦醫的問(wèn)題上，據《醫學(xué)界》了解，三明和全國很多地方一樣，進(jìn)展不大，社會(huì )辦醫力量還較為弱小，政府的規劃限制較多的情況等和全國多地也大致相同。
毫無(wú)疑問(wèn)，上述這些問(wèn)題也大多都不是三明醫改帶來(lái)的，亦不是三明所獨有，但顯然都待三明和全國的同仁們一起去完善解決。
信息來(lái)源：醫學(xué)界智庫
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