日光之下無(wú)新事：這些年被央視追捧的醫改模式現在還好嗎？
日期：2015/12/30
王建秀
12月21日訊，最近央視新聞聯(lián)播讓風(fēng)口浪尖上的三明醫改模式再次走紅。鼓吹支持者心潮澎湃：年薪制、藥改、三保合一、全國將推廣三明模式。反對者氣憤不已，認為三明模式不可復制、現實(shí)是高資歷醫務(wù)人員流失、患者買(mǎi)不到藥，等等。
日光之下并無(wú)新事。這些討論不由地讓人想起了當年央視新聞捧紅的各種醫改模式，最典型的就是神木模式、安徽模式。當年，政府官員和專(zhuān)家借助媒體呼吁復制神木模式、安徽模式，央級主流媒體也都進(jìn)行了跟蹤報道，輿論形勢洶涌，毫不亞于今天三明模式推廣的架勢。
在談這個(gè)嚴肅的問(wèn)題前，讓我們先來(lái)欣賞欣賞這些新聞段子：
——2010年3月11日，時(shí)任衛生部長(cháng)的陳竺兩會(huì )期間在央視經(jīng)濟半小時(shí)中稱(chēng)：神木縣域里的所有人所有的居民，每個(gè)人籌資水平400元，一年運行下來(lái)的情況相當好，有因為他管理得很好！……現在神木模式我們1/5的縣都可以做起來(lái)。百強縣肯定都是可以做得到的！前三百到四百強的縣，大概都做得起來(lái)。
——2010年2月，民政部社會(huì )福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司司長(cháng)王振耀：神木一年下來(lái)，每人免費的公費醫療花銷(xiāo)是330元，全國都按照神木的標準實(shí)行免費公費醫療的話(huà)，4300億就可以實(shí)現了。
——2010年12月19日CCTV《新聞聯(lián)播》：醫改后，藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，賣(mài)藥不掙錢(qián)了，為了保障基層衛生機構正常運轉，安徽省財政拿出21億元，承擔起鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心的設備采購和人員經(jīng)費。醫院所有收入和開(kāi)銷(xiāo)各自獨立，全部納入縣級國庫支付中心統一管理……醫改后，基層衛生機構“以藥養醫”的利潤沒(méi)有了，通過(guò)完善財政補償機制和績(jì)效考核體系，安徽省基層衛生機構服務(wù)水平明顯提高。
——2010年12月23日CCTV《新聞聯(lián)播》：在醫藥行業(yè)里，有一支特殊的隊伍醫藥代表。他們平日活躍在各家醫院推銷(xiāo)藥品。安徽這次基本藥物零差價(jià)改革，讓推銷(xiāo)這個(gè)職業(yè)徹底消失，醫藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也出現了“恢復健康”的好兆頭。
看到這里的時(shí)候，你是不是想忍不住笑？這些被喊著(zhù)推廣的和復制的醫改模式，現在的情況又怎么樣呢？
神木：全民醫保使命完成后，免費醫療的說(shuō)辭逐漸平淡
“神木免費醫療”這一說(shuō)法從2009年開(kāi)始就紅極一時(shí)，當時(shí)醫改的主要任務(wù)是實(shí)現全民醫保。太誘人了，免費！大伙兒都以為，那里的居民看病一分錢(qián)都不掏，但實(shí)際上并非如此。我們先來(lái)介紹一下神木醫保制度的主要特點(diǎn)：
（1）參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的居民，都屬于保障范圍。
（2）籌資方面，職工和城鄉居民都需要繳納一定的費用（城鎮職工醫保詳情不知），比如，城鄉居民合作醫療每個(gè)人籌資100元，其中個(gè)人交納10元，其余財政補貼。報銷(xiāo)方面，無(wú)論是事業(yè)單位職工，還是企業(yè)職工，還是城鄉居民，每個(gè)人可以得到門(mén)診定額補貼100元。
（3）住院起付線(xiàn)方面，鄉鎮醫院為每人次200元（現在為100元），縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院為每人次3000元。每人每年報銷(xiāo)上限為30萬(wàn)元。神木在住院保障方面還是非常先進(jìn)的，比如器官移植全部報銷(xiāo)；核磁共振等檢查，報銷(xiāo)90%；慢病門(mén)診治療費用定額報銷(xiāo)。
（4）中日友好醫院、302醫院等縣外醫院也包含在了定點(diǎn)醫院范圍之內。
（5）2010年的時(shí)候，神木縣共有14家醫院，除縣醫院外，其余13家皆為民營(yíng)醫院。
所以看到這里，大家就明白了，神木模式其實(shí)并不是免費醫療，而是建立起了一種保障水平較高的全民醫療保險制度。
神木模式主要優(yōu)點(diǎn)是：不分人群和職業(yè)，一律平等。高保障、低起付、高封頂，神木在報銷(xiāo)理念上，其實(shí)是接近國際理念的，比如臺灣是設置一個(gè)較高的封頂線(xiàn)，封頂線(xiàn)內享受最好的報銷(xiāo)政策。多元化的醫療服務(wù)模式。
神木模式的主要缺點(diǎn)是：
首先，如果沒(méi)有足夠的財力支持，政府很難支撐這樣的高保障模式。在財政方面，神木原本是不差錢(qián)的，它的主要產(chǎn)業(yè)是煤炭行業(yè)。但近年來(lái)，煤炭?jì)r(jià)格大跌，神木一度出現財政危機，《2013年神木縣上半年國民經(jīng)濟運行情況分析》顯示，神木上半年財政收入減少了31.6%。為了應對危機，神木一直在調整產(chǎn)業(yè)結構，大力發(fā)展民營(yíng)經(jīng)濟以及旅游業(yè)。2014年，神木財政總收入為178.8億元，僅比2013年增加了0.93%，全年醫療衛生支出5.06億元，卻比2013年增加了4.2%。
其次，無(wú)法確定神木高保障模式下是否存在醫療浪費的問(wèn)題。2013年1～6月份，神木縣醫院人均住院費用3663.12元，住院報銷(xiāo)比例達84.98%，藥占比50.11%；鄉鎮衛生院住院費用為1152.97元，住院報銷(xiāo)比例81.57%，藥占比47.03%。
神木優(yōu)缺點(diǎn)很明顯，可惜當時(shí)，并沒(méi)有人在意哪些理念可以推廣，哪些做法可以推廣，適合哪些地區推廣。急功近利其實(shí)已經(jīng)毀了這個(gè)探索帶來(lái)的真正價(jià)值。直到現在，很多老百姓認為國家做了免費醫療的承諾卻沒(méi)有兌現。另外，大家對神木的印象，除了免費就只有免費了。所有人都盯著(zhù)這個(gè)地方的財政收入，一旦嚴重下滑，免費醫療難以為繼的批評就跟著(zhù)來(lái)了。
目前，全民醫保制度大框架已經(jīng)搭起，醫保覆蓋已經(jīng)不是最主要的矛盾，力推“免費醫?！钡墓賳T已經(jīng)升遷（你懂得），神木模式也就從此開(kāi)始變得平淡了。全國改革面臨的難題是：第一，如何提高保障水平，舉個(gè)例子，政策范圍內報銷(xiāo)比例是75%，但實(shí)際能達到60%就很不錯了。第二，醫保如何精細化管理醫院，降低醫療支出浪費。
這時(shí)，我們再回過(guò)頭去看神木，大家還是會(huì )抓著(zhù)“免費醫療”的小辮子不放。至于當時(shí)的這些輿論：神木免費醫療一定可以復制推廣、神木模式是孤本、神木模式是烏托邦、神木模式財政難以為繼……這些辯論完全忽略了經(jīng)濟、社會(huì )、文化等具體條件隔空論戰，誰(shuí)都想把誰(shuí)一桿子打死，簡(jiǎn)直是一點(diǎn)意義都沒(méi)有??！
安徽：基本藥物制度和收支兩條線(xiàn)都在悄然變化
安徽模式高舉“公益性”大旗，力圖要取消“以藥養醫”的模式，這也是2009年新一輪醫藥衛生體制改革的主要任務(wù)。安徽模式，是時(shí)任國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫改辦主任孫志剛的得意之作。2006年9月，孫志剛任職安徽省委常委、常務(wù)副省長(cháng)、黨組副書(shū)記。2010年12月，孫志剛擔任國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫改辦主任。
當初，安徽醫改的邏輯主要是：
第一，推行基本藥物制度，所有基本藥物實(shí)行零差率、按進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售，基層醫療機構必須100%使用基本藥物目錄中的藥品，當時(shí)藥品僅有584種。
第二，基層基本藥物由安徽省統一網(wǎng)上集中招標采購，統一定價(jià)、統一配送。集中招標采購中，安徽執行雙信封采購制度，雖然名義上關(guān)注藥品質(zhì)量，但實(shí)際操作中唯低價(jià)是取。
第三，在嚴格核定人員編制的前提下，實(shí)施基層收支兩條線(xiàn)制度。收支兩條線(xiàn)，是一種非?？量痰呢斘锇才欧绞?，醫院不管收入多少，全部上繳，財政部門(mén)核定醫院的收支情況，再通過(guò)績(jì)效考核分配給醫院。
后來(lái)，2011年左右安徽模式開(kāi)始在全國推廣?？?，實(shí)際產(chǎn)生的問(wèn)題太多了。舉個(gè)例子，收支兩條線(xiàn)導致基層醫療機構分配大鍋飯，基層醫務(wù)人員干活兒沒(méi)有動(dòng)力。加上基層醫療機構使用的藥物有限，基層醫療機構缺醫少藥，患者也更愿意去大醫院拿藥。另外，集中招標制度以及唯低價(jià)是取的原則違背了市場(chǎng)規律，傷害了藥企的積極性，導致不少藥品退出市場(chǎng)。
從2010年到2015年，安徽這些改革措施逐漸調整。先是基本藥物制度被突破，基層醫療機構不僅可以使用增補的基本藥物，甚至到了后來(lái)可以使用基本藥物目錄外的藥品。接下來(lái)是收支兩條線(xiàn)，多地漸漸開(kāi)始放開(kāi)基層醫療機構收入分配權，允許基層醫療機構分配獎金，吃大鍋飯的情況雖略有好轉，但依然不能完全體現多勞多得的原則?，F在，部分地區基層醫療機構的補償方式已經(jīng)完全突破收支兩條線(xiàn)的束縛，其收入來(lái)源包括財政投入、政府購買(mǎi)公共衛生服務(wù)和醫保購買(mǎi)基本醫療服務(wù)，將分配統籌權還給醫療機構。2015年2月份，安徽在新一輪醫改中，取消了基層收支兩條線(xiàn)模式。2015年9月，浙江省也同樣取消了基層收支兩條線(xiàn)模式。
最后，在集中招標采購方面，盡管雙信封制度依然存在，但采購原則已經(jīng)神似形離，安徽省采購主體歸還給了醫療機構，實(shí)行集中限價(jià)采購、掛網(wǎng)采購、帶量采購（通俗來(lái)說(shuō)就是幾個(gè)醫療機構組團兒砍價(jià)采購）等等。各地也開(kāi)始遵循2015年發(fā)布的公立醫院集中招標采購工作的指導意見(jiàn)，堅持以?。▍^、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，一個(gè)平臺，上下聯(lián)動(dòng)，公開(kāi)透明，分類(lèi)采購的原則，落實(shí)招生產(chǎn)企業(yè)，招采合一，量?jì)r(jià)掛鉤，雙信封制等制度。
這樣看來(lái)，安徽模式在推廣過(guò)程當中，是有取舍的。雖然其推廣的時(shí)候非常強硬，但最后不得不完善調整。
三明：打嘴仗，已經(jīng)失去了探索的意義
回顧歷史后，我們再看三明模式。三明模式的走紅和當下醫改的主要目標依然是息息相關(guān)的，比如三醫聯(lián)動(dòng)、藥品流通領(lǐng)域改革。
央視對三明模式的采訪(fǎng)更多播放了其改革的結果，而非全部做法。實(shí)際上，三明醫改的主要做法包括：三保合一（財政局代管）、院長(cháng)醫生年薪制、藥品流通領(lǐng)域改革（兩票制、優(yōu)先使用仿制藥、醫保支付價(jià)格取最低價(jià)格、二次議價(jià)）。在后續的討論中，支持者認為三明醫改由政府主導，在不增加財政負擔的情況下，實(shí)現了“騰籠換鳥(niǎo)”，可以完全快速復制推廣，反對者認為三明模式是孤島、不可持續。這樣非此即彼的爭論其實(shí)真的沒(méi)啥意義！
這是為什么呢？從上述兩大醫改模式的變化我們不難看出，任何一種改革和探索必須考慮如下問(wèn)題：第一，復制什么？不復制什么？適合誰(shuí)，不適合誰(shuí)？第二，各個(gè)地方經(jīng)濟發(fā)展、財政收入、醫療需求、用藥需求均不相同，復制的時(shí)候是否考慮到了這些因素？如果這些問(wèn)題沒(méi)人理會(huì )，醫改模式恐怕就要變成政績(jì)工程了。
改革是不斷調整與實(shí)踐的過(guò)程，雖然三明的數據很漂亮，但一個(gè)模式若“十全十美”，那就無(wú)法繼續研究如何復制推廣，因為它已經(jīng)變成了概念。目前來(lái)說(shuō)，三明有幾個(gè)地方依舊是謎團：
（1）全國大規模使用仿制藥雖然是個(gè)不錯的想法，但在中國這個(gè)大環(huán)境下，仿制藥質(zhì)量是否可靠、是否可以滿(mǎn)足老百姓的需求？我國多少仿制藥質(zhì)量能達到原研藥的水平？實(shí)現這一目標需要多久？
（2）醫生的實(shí)際收入到底如何？是否存在醫務(wù)人員流失的情況？如果存在這些問(wèn)題，原因又是什么？
（3）三明的藥占比等數據非常漂亮，有沒(méi)有哪些地方通過(guò)其他方法達到了同樣的效果？數據成功是否代表了做法符合規律？
（4）改革有沒(méi)有考慮到藥企的利益？對藥企實(shí)現優(yōu)勝劣汰了嗎？老百姓的用藥需求有沒(méi)有受到影響？
每一個(gè)醫改樣本都是集中火力解決一個(gè)問(wèn)題，并非解決所有問(wèn)題。這也意味著(zhù)，這些模式都有好有壞的地方。所以，改革的任何探索都應該理性看待，一旦兩極分化也就失去了討論的意義。但愿，醫改進(jìn)入最艱難的時(shí)候，不要再來(lái)一次試錯。
全國公立醫院向三明醫改取經(jīng)，已舉行2期培訓
國家衛計委官網(wǎng)
為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)﹝2015﹞33號）和《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)﹝2015﹞38號），借鑒推廣三明經(jīng)驗，加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，自11月25日起，全國公立醫院綜合改革培訓班在福建省三明市舉辦。此次培訓由國務(wù)院醫改辦、國家發(fā)展改革委、財政部、國家衛生計生委等部門(mén)聯(lián)合舉辦，將通過(guò)舉辦2期行政管理人員培訓班和5期公立醫院院長(cháng)培訓班對各?。▍^、市）、新疆生產(chǎn)建設兵團的醫改、財政、發(fā)展改革（物價(jià)）、衛生計生等相關(guān)部門(mén)職能處（室）負責人、公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市相關(guān)部門(mén)負責人及國家衛生計生委委屬委管醫院、醫改綜合試點(diǎn)省所有省級醫院、試點(diǎn)城市二級及以上公立醫院院長(cháng)等進(jìn)行集中培訓。每期3天，年底前結束，預計將培訓1700多人。
國務(wù)院醫改辦、國家衛生計生委體改司副司長(cháng)傅衛出席首期培訓班開(kāi)班儀式并講話(huà)，國家衛生計生委體改司副司長(cháng)張力主持開(kāi)班儀式，三明市委常委、宣傳部長(cháng)、市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富出席開(kāi)班儀式并致辭。公立醫院綜合改革是當前深化醫改的重中之重，舉辦此次培訓班是加快推進(jìn)公立醫院綜合改革、推動(dòng)改革政策落地、推廣醫改典型經(jīng)驗的重要舉措。三明市公立醫院綜合改革，尤其是在破除以藥補醫機制，建立新的運行機制方面是前期醫改試點(diǎn)中涌現出的典型經(jīng)驗，得到了政府、社會(huì )各界乃至有關(guān)國際組織的廣泛關(guān)注與認可。通過(guò)推廣三明市的有關(guān)做法和經(jīng)驗，有利于加強各地對公立醫院改革政策和路徑的透徹理解，凝聚改革共識，增強改革信心，提高改革的實(shí)際操作能力。
截至目前，已舉辦2期行政管理人員培訓班，來(lái)自31個(gè)?。▍^、市）的460余名行政管理人員參加了培訓。此次培訓注重政策解讀與具體實(shí)踐相結合，專(zhuān)題授課與互動(dòng)交流相結合，分組討論與現場(chǎng)座談相結合。國家發(fā)展改革委、財政部分別對公立醫院財政投入政策、醫療價(jià)格改革進(jìn)行了權威解讀，國家衛生計生委相關(guān)司局重點(diǎn)介紹了公立醫院綜合改革的重點(diǎn)任務(wù)和藥品招標采購等政策。三明市醫改團隊對三明市藥品集中采購、醫保支付方式改革、醫療服務(wù)價(jià)格調整、深化公立醫院薪酬制度改革等作了詳細介紹。相關(guān)專(zhuān)家對三明的做法進(jìn)行了分析。在分組討論環(huán)節，學(xué)員們分別到三明市第一醫院、市中西醫結合醫院、尤溪縣醫院、沙縣醫院、將樂(lè )縣醫院進(jìn)行現場(chǎng)考察，結合改革實(shí)踐和效果，與三明醫改團隊和醫務(wù)人員進(jìn)行了深入討論和交流。學(xué)員們普遍反映培訓內容豐富實(shí)用，收獲很大。12月5日開(kāi)始，另外5期公立醫院院長(cháng)培訓班將連續在福建三明舉辦。
全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)、農工黨中央主席陳竺蒞臨三明市調研醫改工作
三明日報
12月18日至19日，全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)、農工黨中央主席陳竺率農工黨中央調研組一行蒞臨我市，就我市醫改工作情況進(jìn)行調研。全國人大常委會(huì )委員、環(huán)資委副主任、農工黨中央副主席龔建明，省人大常委會(huì )副主任劉群英，省政協(xié)副主席、農工黨福建省委會(huì )主委陳紹軍，市領(lǐng)導杜源生、徐錚、詹積富、廖小華參加調研。
陳竺一行深入市醫管中心、市第一醫院、沙縣醫院進(jìn)行實(shí)地考察。在市醫管中心，陳竺走進(jìn)藥品配送結算科、商業(yè)保險窗口等，與工作人員親切交談，詳細了解基本藥物配置、醫療報銷(xiāo)等相關(guān)事宜。陳竺對我市整合醫保管理機構，組建醫管中心，方便了群眾，節約了管理成本的這一舉措給予肯定。
隨后，陳竺來(lái)到市第一醫院，在這里，陳竺參觀(guān)了醫院醫改展板，深入醫院服務(wù)中心、便民門(mén)診等仔細察看，和醫務(wù)工作者親切交談，詳細了解醫改實(shí)施和醫院職工收入、隊伍管理等情況。陳竺說(shuō)，市第一醫院積極探索醫改工作，取得了階段性成果，希望醫院進(jìn)一步深化改革，特別是要繼續探索更多品種的單病種付費上限，確實(shí)減輕老百姓負擔。同時(shí)醫院在看病救人的同時(shí)，也要積極進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，向學(xué)術(shù)型、研究型醫院轉型。
沙縣醫院今年6月份剛投入使用的門(mén)診大樓在沙縣城區格外搶眼。陳竺深入放射科、檢驗科等科室，并與醫院醫護人員座談，他說(shuō)政府切實(shí)加大了對縣級醫院的投入力度，沙縣醫院不管是樓房還是醫療設備在縣級醫院里都是不多見(jiàn)的。座談中，陳竺詳細了解醫院人才引進(jìn)、信息化建設及護理隊伍發(fā)展等情況，他希望醫院進(jìn)一步創(chuàng )新人才引進(jìn)機制，多關(guān)心護理人員的生活和工作，同時(shí)希望醫院加大與市區聯(lián)動(dòng)，實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療資源共享，更好地為老百姓服務(wù)。
調研中，還召開(kāi)了座談會(huì )。陳竺對我市醫改工作所取得的成績(jì)給予肯定。他說(shuō)，三明市委、市政府高度重視醫改工作，全面推進(jìn)“醫藥、醫保、醫療”三醫聯(lián)動(dòng)的整體綜合改革，切實(shí)保障了醫院有序運行、減輕了老百姓的負擔、調動(dòng)了醫務(wù)工作者的積極性，走出了一條符合三明實(shí)際的醫改路子，為全國積累了許多可復制、可推廣的好經(jīng)驗、好做法。
陳竺指出，醫改正在向深水區挺進(jìn)，有勇有謀才能成就改革大業(yè)。醫改要堅持政府的主導責任，黨委、政府要充當“司令部”，牢樹(shù)“一把手”工作理念，引領(lǐng)改革穩步前行；要打破部門(mén)利益，整合各方資源，同心協(xié)力推進(jìn)改革不斷深入；要堅持制度先行，從政府、醫院、醫生層面逐步落實(shí)監管、懲戒機制，確保醫改令行禁止。改革要有憂(yōu)患意識，要努力破解人才引進(jìn)、財政持續保障等醫改難題。要積極探索醫學(xué)人才引進(jìn)機制，通過(guò)引導高校學(xué)科設置、搭建平臺等舉措不斷充實(shí)醫改“人才庫”；在醫改保障機制上，政府要把資金多向醫療衛生傾斜，持續加大對醫院軟硬件設施的投入，特別是基層醫療場(chǎng)所的投入力度；要進(jìn)一步規范藥品流通秩序，減少流通環(huán)節，切實(shí)讓百姓用上“療效好、價(jià)格又低”的好藥。
陳竺強調，深化醫改，如果基層不強，改革就無(wú)法深入。要注重把資源配置、財政投入、政策扶持、人才輸送等向基層傾斜，把醫療骨干留在基層；要加快全科醫生培養培訓，鼓勵更多年輕醫務(wù)人員、醫學(xué)院校的新生力量到基層服務(wù)、鍛煉成長(cháng)，從根本上緩解群眾看病難的問(wèn)題。
陳竺希望，福建省作為海峽西岸經(jīng)濟區的主體，在國家“一帶一路”發(fā)展戰略和祖國兩岸和平統一中扮演著(zhù)重要的角色，要在醫改中爭當“排頭兵”，認真總結經(jīng)驗，抓緊研究進(jìn)一步推進(jìn)改革的意見(jiàn)，為全面深化醫改作出新的貢獻。
市長(cháng)杜源生在座談會(huì )上講話(huà)。他代表市委書(shū)記鄧本元對陳竺一行的到來(lái)表示歡迎和感謝，并簡(jiǎn)要介紹了三明市市情。他說(shuō)，三明是座有文化底蘊的城市，是座有革命傳統的城市，是座具有發(fā)展潛力的城市，是座具有自身特色的城市。三明醫改在國家和省上的大力支持下，克服困難、大膽探索、積極實(shí)踐，走出了一條醫藥、醫保、醫療“三醫”聯(lián)動(dòng)的改革路子，得到中央和省上的充分肯定，但隨著(zhù)醫改步入深水區，三明還面臨著(zhù)許多新情況新問(wèn)題，三明將以此次考察指導為動(dòng)力，繼續先行先試，完善舉措，把醫改工作不斷推向前進(jìn)。
市委常委、宣傳部部長(cháng)、市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富代表市委、市政府向調研組匯報了我市醫改工作情況。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
|
