【重磅】醫保支付標準或將沖擊現行藥品招標采購
日期：2015/12/26
一份《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（2015年12月19日版）正在坊間悄悄流傳。與前幾次的討論和意見(jiàn)征求相比，變化不小，其中主要內容是：
壹 | 原則上按照通用名稱(chēng)制定支付標準
各地可以從通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品起步，對同一通用名（相同劑型品規）的藥品按最小計價(jià)單位制定統一的支付標準，并逐步通過(guò)差比價(jià)方式計算同一通用名稱(chēng)下不同劑型、規格藥品的支付標準。
對已通過(guò)質(zhì)量一致性評價(jià)的藥品原則上則不區分企業(yè)制定支付標準。對于暫未通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評價(jià)或因質(zhì)量差異較大等不具備按通用名制定支付標準條件的可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標準。
【評價(jià)】：這一條咋一看變化很大，之前是按商品名區分支付標準，逐步向通用名統一標準。但仔細讀完，其實(shí)是一個(gè)意思，通過(guò)一致性評價(jià)或質(zhì)量差異小的藥品制定統一的支付標準，未通過(guò)者或質(zhì)量差異大的藥品仍然區分制定標準。
但問(wèn)題是如何界定質(zhì)量差異？這本是業(yè)界和學(xué)術(shù)界爭論不休的焦點(diǎn)，雙信封招標采購中的質(zhì)量層次劃分已經(jīng)讓大家頭痛不已，難以有服眾的標準答案，而醫保支付標準也以質(zhì)量差異為由頭，各方爭議將持續進(jìn)行下去。
此外，由于理論上目前幾乎沒(méi)有仿制藥通過(guò)一致性評價(jià)的藥品，因此幾乎所有的藥品要仍然不同廠(chǎng)牌進(jìn)行標準設定。這和之前的方案基本一致，但由于措辭不同，細細品味，還是能體會(huì )人社部門(mén)按通用名制定支付標準的目標不變，未來(lái)一定會(huì )統一一個(gè)標準。
貳 | 支付標準制定的參考因素
支付標準主要依據藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格和采購數量等因素決定，也可以探索引入同類(lèi)藥品價(jià)格比較，其他地區價(jià)格進(jìn)行參考，藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)等因素和辦法，通過(guò)加權平均中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價(jià)格，并以此為基礎確定支付標準。
【評價(jià)】：很多人盯著(zhù)上一條研讀，卻疏忽了此條關(guān)鍵性核心內容。大家一直沒(méi)有對藥品實(shí)際交易價(jià)格這幾個(gè)字保持警惕，這在重慶等地都是同樣措辭。
從現實(shí)來(lái)看，由于二次議價(jià)在官方語(yǔ)境下是「不合法」的，實(shí)際交易價(jià)幾乎等同于省級中標價(jià)（紹興寧波安徽如此）。但隨著(zhù)各地帶量采購及二次議價(jià)的開(kāi)展，實(shí)際交易價(jià)并非省級中標價(jià)。各地出現的價(jià)格，比如說(shuō)，三明，以及和三明進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)采購的地市產(chǎn)生的價(jià)格，似乎才是真正的實(shí)價(jià)。
在此情況下：
1.省級中標價(jià)被邊緣化，這意味著(zhù)以省為單位的藥品集中采購產(chǎn)生的結果無(wú)法獲得醫保支付方的認可；
2.100個(gè)醫改試點(diǎn)城市以及進(jìn)行全國聯(lián)動(dòng)（如北京、天津、福建等）等方式產(chǎn)生的最新價(jià)格也將被醫保采集形成最新的支付標準；
3.零售藥店實(shí)際的零售價(jià)變化多端，面廣、分散，價(jià)格不統一，藥企稍有疏漏，出現的價(jià)格滑坡將直接影響支付標準。
正如上一篇文章《2016，醫保大年全面到來(lái)》強調的那樣，請藥企看緊你的價(jià)格體系，稍有不慎，被人社、發(fā)改委（物價(jià)局）采集，千里之堤毀于蟻穴，并非危言聳聽(tīng)。
叁 | 支付標準的調整
支付標準要根據藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、醫?；鸷突颊叱惺苣芰?、藥品實(shí)際供應及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，原則上每一至兩年調整一次。
要加強對支付標準執行情況和藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格的監測，如出現支付標準與實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格相差過(guò)大、支付標準顯失合理以及其他表現情況時(shí)，應對支付標準及時(shí)進(jìn)行修正。
【評價(jià)】調整方式如上條評價(jià)所述，我們再次羅列可能成為實(shí)際交易價(jià)格的幾種情況：
1.省級中標價(jià)；
2.經(jīng)過(guò)公布的二次議價(jià)成交結果。含100個(gè)試點(diǎn)城市的省地上下聯(lián)動(dòng)價(jià)格、非試點(diǎn)城市帶量采購產(chǎn)生的成交價(jià)格；
3.實(shí)施左右聯(lián)動(dòng)及進(jìn)行價(jià)格梳理、動(dòng)態(tài)調整的中標價(jià)格。如北京、天津、福建、江蘇等地的采集全國最低價(jià)，浙江進(jìn)行的所謂的「價(jià)格梳理」，以及各省普遍實(shí)施的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整。
4.大中華區同品規的參考價(jià)、社會(huì )零售藥房、快批市場(chǎng)、以及零星的醫院?jiǎn)为氝M(jìn)行的二次議價(jià)產(chǎn)生的實(shí)價(jià)；由藥房托管外衣掩護下的壟斷配送產(chǎn)生的返利等等。當然，這些方式與以上實(shí)際交易價(jià)格相比不是那么主流，但隨著(zhù)醫保部門(mén)對價(jià)格形成的關(guān)注，以及物價(jià)部門(mén)對價(jià)格行為的監管，2016年，以上環(huán)節都是當然的價(jià)格管理環(huán)節，值得藥企高度重視。
以上價(jià)格的采集及監管方式多樣，難以一一列舉?？蓞⒖?/span>《中國藥品采購政策研究報告（2015）》
肆 | 支付標準以省為單位統一制定
省內各地區藥品價(jià)格數據差異較大的省份，可依據本地實(shí)際，授權各地市級統籌區按照本省統一的辦法和程序、采集數據并計算支付標準。
【評價(jià)】：這是和上一次意見(jiàn)征求稿差別較大的地方。上一版將醫保支付標準權限下放到醫保統籌區地級市一級，對醫保系統來(lái)說(shuō)，倒是簡(jiǎn)政放權，但對藥企來(lái)說(shuō)，工作量呈幾何倍增，也將嚴重影響現行的藥企營(yíng)銷(xiāo)系統和經(jīng)營(yíng)方式。
此次意見(jiàn)稿將此權限收回省級，似乎在制定標準上，尊重現有的招標采購體系，招標--醫?？梢院芎勉暯?，并加以區分不同廠(chǎng)牌的價(jià)格。但在行文措辭上，依然留有余地，省內價(jià)格差異較大的省份，授權給地市一級計算支付標準。字里行間，可以反映出人社部門(mén)對未來(lái)的藥價(jià)形成，特別是以省為單位的藥品集中采購的有效性和可持續性保持觀(guān)望態(tài)度。
伍 | 利益相關(guān)者簡(jiǎn)析
通讀這份征求意見(jiàn)稿，更加意識到：
1、未來(lái)衛計委、發(fā)改委、人社部將會(huì )在藥品價(jià)格上呈現三足鼎立的態(tài)勢。問(wèn)題的關(guān)鍵不在于支付標準如何制定，而在于人社部掌握了最終價(jià)格的決定權，這才是核心。
2、衛計委辛辛苦苦經(jīng)營(yíng)的以省為單位的藥品集中采購，各省玩命的壓價(jià)砍價(jià)，二次議價(jià)，飽受非議和質(zhì)疑，如此動(dòng)靜之下，最后被人社部輕飄飄的用藥品支付標準化解了大部分成果，藥企在飽受價(jià)格摧殘之余，猛然醒悟，原來(lái)價(jià)格屠刀比不過(guò)人社部的化骨綿掌，蛤蛤。
3、發(fā)改委可以從價(jià)格行為監管、反壟斷等方面作為震懾，享有對藥企價(jià)格的合法傷害權。
至此，影響藥品價(jià)格的大致輪廓已基本畫(huà)出，藥企在政府（衛計委、人社部、發(fā)改委）、醫療機構、患者、社會(huì )等多方群體構成的利益相關(guān)者中，頹勢已顯，哪個(gè)爺都開(kāi)罪不起。
而醫療機構表面上獲得了一定的采購主體權益，招采結合，但角色依舊尷尬，藥品零差價(jià)、藥占比、醫?？刭M等等制約因素將其從過(guò)去與藥企的結盟關(guān)系逐漸演變?yōu)閷κ直P(pán)關(guān)系。
而患者，依然在整個(gè)利益圖譜中處于最弱勢方，醫療費用沒(méi)有明顯下降，分級診療反倒使得由從前的「自由就醫」變成「限制就醫」，當然，我所說(shuō)的患者，顯然并不包括老干部。
信息來(lái)源：國控上海藥事圈
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