精準醫療在中國：我們還缺些什么
日期：2015/12/23
精準醫療的概念在不到一年的時(shí)間里傳遍大江南北。從政府到民間，從醫療界到企業(yè)界，從投資人到老百姓對這一名詞早已耳熟能詳。精準醫療顯然已經(jīng)成了2015年的年度熱詞。
然而，它是美國用來(lái)忽悠世界的陰謀？還是市場(chǎng)上又一次曇花一現的炒作？我們真的理解精準醫療的精髓嗎？在炙手可熱的當下，精準醫療這鍋99度的水還缺乏什麼？
作為整個(gè)大的醫療產(chǎn)業(yè)界，如何正確認識精準醫療，看清精準醫療發(fā)展的機遇和切入口，并及時(shí)調整戰略，對于相關(guān)產(chǎn)業(yè)界尤其是制藥業(yè)、診斷業(yè)、治療業(yè)和健康咨詢(xún)業(yè)的生存和發(fā)展至為關(guān)鍵。本文旨在深入剖析精準醫療的本質(zhì)，指出中國精準醫療市場(chǎng)的關(guān)鍵問(wèn)題和挑戰，提出相關(guān)行業(yè)的重要切入口。
什么是精準醫療？為什么各國都重視精準醫療？
現代醫學(xué)進(jìn)入精準醫學(xué)時(shí)代代表了醫學(xué)史上的第三次革命：循因醫學(xué)的建立（Mechanism-based Medicine）【前兩次可以劃分為醫學(xué)與巫術(shù)的分離（第一次革命）以及循證醫學(xué) （Evidence-based Medicine）的建立（第二次革命）】。
這一轉折是循證醫學(xué)基礎上分子生物學(xué)引入醫學(xué)發(fā)展的必然結果。在這個(gè)大的框架下，醫學(xué)診療模式面臨全面的改革。
中國作為發(fā)展中國家（尤其是醫療方面）和世界上人口最多的國家，在這一轉折的關(guān)鍵時(shí)期，如何適應這一革命性的趨勢并迅速建立新的診療模式對國家的發(fā)展和國民健康至關(guān)重要。
首先，精準醫學(xué)的出現既不是美國“戰忽局“的陰謀，也不是商業(yè)界的一時(shí)炒作。它是醫學(xué)發(fā)展的必由之路。一經(jīng)出現，就不會(huì )回頭。這個(gè)跟電話(huà)和手機的發(fā)展史有相通之處。智能手機的出現代替了以前的手機和“大哥大”，這個(gè)趨勢不會(huì )逆轉。
其次，精準醫療既不是簡(jiǎn)單的DNA測序，也不僅是大數據的收集，更不是使勁砸錢(qián)買(mǎi)儀器設備，它首先是醫療，是一種新的診療模式。這種模式要遵循醫學(xué)規律并要有更高的質(zhì)量。
為什么精準醫療從美國開(kāi)始？這是因為：1）美國的醫療系統相對比較完善，2）生物醫學(xué)研究的成果轉化非常普遍，3）精準醫療能夠解決當前美國疾病診療中重要的問(wèn)題。4) 精準治療中的診斷成本僅占醫療成本的不到5%，然而它卻可以影響近70%的治療成本。
中國為什么應該重視？有以下幾個(gè)原因：1） 這是國際醫學(xué)發(fā)展的必然結果，盡快切入有可能彎道超車(chē)；2）國家進(jìn)入老齡化，醫療問(wèn)題在經(jīng)濟上成為國民經(jīng)濟越來(lái)越大的負擔；3）國家經(jīng)濟剛好走在出口導向向消費和服務(wù)導向轉型的關(guān)鍵時(shí)期；4）醫療產(chǎn)業(yè)是剛性?xún)刃枨疫呺H效應巨大，可以有效拉動(dòng)整體經(jīng)濟發(fā)展。
精準醫療模式的建立是一個(gè)系統工程。精準醫療的目的是解決兩個(gè)現代醫學(xué)的核心問(wèn)題：1）如何確定病人群體的異質(zhì)性？以及 2）區分以后怎么辦？這兩個(gè)問(wèn)題，既是一個(gè)科研和轉化的問(wèn)題，也是一個(gè)醫療問(wèn)題。由此直接和間接涉及的行業(yè)和相關(guān)產(chǎn)業(yè)數量巨大。
例如針對第一個(gè)問(wèn)題就會(huì )直接涉及到眾多科研部門(mén)與醫療部門(mén)的合作、樣本的收集與保存、臨床癥狀和數據的詳細記錄與儲存、大規模數據庫的建立與分析；然后是診斷業(yè)實(shí)現合理的轉化，這要涉及到診斷服務(wù)業(yè)本身及診斷儀器、試劑和技術(shù)開(kāi)發(fā)行業(yè)；而醫療業(yè)要采用和切入這些成果，需要涉及到醫療本身、咨詢(xún)及健康管理業(yè)以及保險業(yè)務(wù)；
對第二個(gè)問(wèn)題則涉及到制藥業(yè)的切入，開(kāi)發(fā)針對特異群體的靶向乃至基因藥物，以及藥物應用到臨床的諸多環(huán)節。當然整個(gè)過(guò)程離不開(kāi)信息咨詢(xún)業(yè)、行業(yè)管理的參與、政府層面的立法和監管。更加重要的是，醫學(xué)教育行業(yè)的全面切入和升級。在此基礎上整個(gè)社會(huì )的倫理、法律和道德層面等甚至都有深入的涉及。
精準醫療在中國：?jiǎn)?wèn)題和挑戰
精準醫療在很短的時(shí)間內進(jìn)入國內醫學(xué)界的視野，迅速得到各方面共識的同時(shí)也很快反映出了很多問(wèn)題。我們先來(lái)看看精準醫療要在我國發(fā)展要涉及到哪些要素：市場(chǎng)、資金、技術(shù)、人才、規范、社會(huì )和人們的認同度。我們分別簡(jiǎn)要分析一下：
市場(chǎng)：中國具有最大的精準醫療市場(chǎng)。世界最多的人口，正處于發(fā)展中到中等發(fā)達國家的轉變階段。人口壽命不斷延長(cháng)，各種疾病尤其是各種慢性病發(fā)病率持續上升，同時(shí)環(huán)境的污染，預防的難度加大，出生缺陷的比例也在上升。
全國腫瘤登記中心發(fā)布的2012年數據顯示，中國每年新增癌癥病例約350萬(wàn)，每年約有250萬(wàn)癌癥病人死亡。另?yè)y計，當前中國出生缺陷發(fā)生率約5.6% 每年新增90萬(wàn)例。因此，僅從診斷業(yè)這一個(gè)行業(yè)就前景廣闊，更不要說(shuō)制藥業(yè)，我們迄今還是一個(gè)非常初期的階段。
資金：國家、企業(yè)及個(gè)人持續投入，目前沒(méi)有明顯的資金缺乏的跡象，當然取決于投向那個(gè)方面-這正是我們今天需要解決的問(wèn)題。
技術(shù)：表面上我們現在不缺技術(shù)，實(shí)際問(wèn)題很大。主要反映在：
1.市場(chǎng)過(guò)度迷戀二代測序（NGS）。目前我國提供二代測序服務(wù)的公司僅腫瘤高通量測序在最近衛計委室間質(zhì)評中正式報備的就有88家。這還不算那些沒(méi)有報備的、以科研目的打擦邊球的、及以二代測序檢測其他疾病的公司。這些公司絕大多數是在過(guò)去1-2年間成立的。
對比美國這個(gè)醫療極為發(fā)達的國家，全國通過(guò)CAP 資質(zhì)認證的提供NGS的實(shí)驗室目前共有85 家左右。那么相對于我們國家的人口，未來(lái)毫無(wú)疑問(wèn)我們當然還需要更多的實(shí)驗室；而如果考慮到中美現階段醫學(xué)發(fā)展的程度差異，我們國家現在的數量則絕對超標。
2.從事二代測序的公司數量很大，但質(zhì)量很差。目前國內大多數從事二代測序的公司其實(shí)都沒(méi)有合格的資質(zhì)（據統計超過(guò)70%）。最新的室間質(zhì)評表明，能夠提供100%正確診斷的實(shí)驗室僅為17%。
對比美國，由于他們實(shí)行行業(yè)協(xié)會(huì )和政府雙重監管，上述85 個(gè)實(shí)驗室均具CAP/CLIA認證資格，CAP采用年度審查和類(lèi)似的室間質(zhì)評，不合格的會(huì )關(guān)閉整改，因此基本可認為他們的合格率在100%。
3.高品質(zhì)的定點(diǎn)檢測（targeted detection）方案奇缺。我國目前沒(méi)有實(shí)行LDT（實(shí)驗室自行設計檢測方案）制度，而是所有檢測方案統一通過(guò)衛計委審核。目前對疾病的分子診斷已經(jīng)審批的試劑盒仍然很少。例如，到目前還沒(méi)有任何針對相對罕見(jiàn)的遺傳疾病檢測的試劑盒通過(guò)衛計委審查（當然這種審查有很不合理的地方，后面我們會(huì )談到）。
對比美國，各種合乎資質(zhì)報備的遺傳檢測方案超過(guò)32000種, 超過(guò)90%是LDT基礎上的定點(diǎn)檢測或Panel檢測。它追求的是快速、準確、低成本、可持續。國內市場(chǎng)普遍存在對二代測序技術(shù)的追捧和迷戀，而相比之下目前二代測序技術(shù)遠未達到這四點(diǎn)要求。
4.體外輔助診斷試劑與器械（IVD）開(kāi)發(fā)有誤區。我國由于目前沒(méi)有LDT審批制度，幾乎所有的實(shí)驗室檢測都需CFDA/衛計委審查，也就都成了的所謂的IVD。這一方面導致很多實(shí)驗室檢查審查過(guò)度，一方面真正的IVD市場(chǎng)受到制約。
人才：本土精準醫療行業(yè)的各類(lèi)人才奇缺。僅以診斷和治療業(yè)為例，這些人才包括：臨床遺傳科醫生、高資質(zhì)的診斷實(shí)驗室負責人（診斷師）；合格的實(shí)驗室技術(shù)人員；數據分析與管理人員；分子病理師，精通藥物遺傳學(xué)與個(gè)體化用藥的臨床藥劑師，遺傳咨詢(xún)師及社區和個(gè)人健康管理師、精準醫療行業(yè)管理人員等。
以相對成熟的美國市場(chǎng)為例，各類(lèi)臨床遺傳專(zhuān)科醫生超過(guò)2000位。美國自1982年開(kāi)展對臨床診斷師、咨詢(xún)師的培訓，現有各類(lèi)有資質(zhì)的診斷師1900 人，有資質(zhì)的遺傳咨詢(xún)師4000余人。這些對于快速發(fā)展的美國診斷市場(chǎng)仍然供不應求。反觀(guān)中國，真正具備完善訓練的臨床遺傳專(zhuān)科醫生依然十分稀少。我國也沒(méi)有臨床診斷師和咨詢(xún)師培訓制度。擁有美國資質(zhì)認證的診斷師在中國工作的不超過(guò)5位，而全世界懂中文有資質(zhì)的遺傳咨詢(xún)師不超過(guò)5人。
另外，目前國內現有臨床醫生普遍對精準醫療缺乏足夠了解。遺傳學(xué)知識與基因診斷知識嚴重不足。去年針對北京協(xié)和醫院醫生做的一項調查表明，醫生對遺傳學(xué)知識的個(gè)人評分平均只有2.1 （4分為滿(mǎn)分）。有超過(guò)80% 的醫生不了解一代、二代測序及基因檢測芯片技術(shù)；而84%的醫生希望加強遺傳學(xué)的再教育和訓練。這已經(jīng)是國內頂級醫院的情況，遑論地方和社區內的醫院。從美國的情況來(lái)看，僅診斷醫療業(yè)我國面臨的核心人才缺口就超過(guò)2萬(wàn)人。
而目前的醫學(xué)教育界對這些人才缺口普遍缺乏認識和重視。針對上述核心人員的培訓、審核和資質(zhì)認證系統尚未確立，進(jìn)一步導致國內診斷界形成以技術(shù)人員為主、二代測序過(guò)熱的畸形發(fā)展趨勢。如前所述，精準醫療首先是面向病人的醫療系統，高資質(zhì)，高質(zhì)量臨床人員的缺乏會(huì )進(jìn)一步扭曲這一市場(chǎng)，在一段時(shí)間內很難得到快速的解決。
市場(chǎng)的規范度：如前所述，目前國內市場(chǎng)的規范度有限，在政府的層面缺乏足夠的立法和監管。很多審查多頭管理，信息混亂。缺乏統一的人才、檢測和診療系統的管理。這進(jìn)一步加劇了精準醫療市場(chǎng)質(zhì)量的下降和惡性競爭。除了上述室間質(zhì)評反映出的低質(zhì)量問(wèn)題，大量缺乏循證醫學(xué)證據的所謂健康體檢、智力檢測、性格檢測等進(jìn)入和擾亂市場(chǎng)，跑馬圈地的惡性競爭層出不窮。
這些因素不但會(huì )造成市場(chǎng)“劣幣驅逐良幣”的情況，也會(huì )降低整個(gè)精準醫療產(chǎn)業(yè)的公信力和社會(huì )認可度，最終就沒(méi)有贏(yíng)家。再以美國為例，政府很早就推出詳細的針對診斷業(yè)的監管立法（CLIA）。同時(shí)多個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì )進(jìn)一步參與質(zhì)控、質(zhì)檢和行業(yè)自律。FDA則進(jìn)一步審查各種檢測的合理性和循證規范，形成了一整套分工明確，訓練、認證、審查、批示、監管的體系，行業(yè)就會(huì )持續良性發(fā)展。
社會(huì )認可度：社會(huì )認可度在很大程度上會(huì )影響精準醫療行業(yè)的市場(chǎng)和發(fā)展。目前國內市場(chǎng)上普通民眾對精準醫療的了解還不夠，對各種遺傳與基因檢測的認識嚴重不足。這一點(diǎn)從上述對醫生的調查可以側面反映出來(lái)。這一方面這使得整個(gè)社會(huì )對精準醫療服務(wù)的需求不足，民眾認識的不足也就無(wú)從分辨服務(wù)質(zhì)量的高低從而進(jìn)一步加劇整體服務(wù)質(zhì)量低下的情況。
另外，由于質(zhì)量體系和人才的缺乏，高品質(zhì)的遺傳咨詢(xún)和健康管理服務(wù)嚴重缺乏使得社會(huì )和公眾對整個(gè)精準醫療的服務(wù)內容和檢測結果一頭霧水。水晶基因曾經(jīng)密切研究過(guò)市場(chǎng)上各大診斷公司的報告。大多是拖沓冗長(cháng)，有的長(cháng)達數百頁(yè)。大量無(wú)關(guān)信息堆砌而關(guān)鍵信息不明確。缺乏高素質(zhì)咨詢(xún)師對報告的解讀和科普。這也進(jìn)一步降低了社會(huì )的認可度。
綜上，目前國內精準醫療行業(yè)存在臨床環(huán)節薄弱，人才嚴重不足，市場(chǎng)監管不夠，質(zhì)控與質(zhì)檢環(huán)節普遍缺失，尚缺乏整體系統的建設。另一方面，受二代測序“神話(huà)”誤導，市場(chǎng)普遍存在投資失衡和盲目的傾向。
相關(guān)產(chǎn)業(yè)的機會(huì )在哪里?
我們看到國內精準醫療市場(chǎng)的問(wèn)題，也就看到了整個(gè)市場(chǎng)的機遇和下一步的發(fā)展方向。既然精準醫療模式的建立是一個(gè)必然方向，那么我們國家可以說(shuō)是完全處于發(fā)展中的初級階段。因此，毫無(wú)疑問(wèn)整個(gè)精準醫療行業(yè)是朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，而且這個(gè)趨勢會(huì )在我們這個(gè)廣大的市場(chǎng)上持續相當長(cháng)的一段時(shí)間。
那么切入什么樣的方向來(lái)共同完善這一系統從而使其進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)不但是業(yè)界的共同良心所在（事關(guān)生命與健康?。?，也是在經(jīng)濟上能夠保證投資得到持續回報的根本。
方向一：提高質(zhì)量是核心問(wèn)題。水晶在前面反復強調精準醫療首先是一個(gè)面向病人的醫療服務(wù)。事關(guān)生命與病人長(cháng)期生活質(zhì)量，來(lái)不得半點(diǎn)馬虎。在整個(gè)世界和人類(lèi)社會(huì )迅速向個(gè)人中心主義發(fā)展的當下，不注重質(zhì)量的服務(wù)會(huì )迅速被淘汰。惡性競爭只會(huì )葬送整個(gè)行業(yè)。
因此在精準醫療行業(yè)發(fā)展到現在應當從普遍跑馬圈地的“戰國時(shí)代“思維進(jìn)入注重潛心提高質(zhì)量的”文景時(shí)代“。國家與政府在進(jìn)一步認識到質(zhì)量問(wèn)題之后，必然會(huì )加大監管力度，以后會(huì )看到各種質(zhì)評進(jìn)一步增加。因此，不注重質(zhì)量的企業(yè)會(huì )逐步被淘汰。
然而，要提高整個(gè)行業(yè)的質(zhì)量和素質(zhì)則是一個(gè)系統工程。這包含了有效的政府和立法層面的監管、行業(yè)的自律、人才素質(zhì)的提高和技術(shù)標準的提高等諸多方面?？梢韵胍?jiàn)，進(jìn)一步提高檢測、診斷和醫療技術(shù)的標準以及提高從業(yè)人員素質(zhì)是民間及企業(yè)界所能夠迅速涉及的主要方向。
前面提到，國內市場(chǎng)上高品質(zhì)的定點(diǎn)診斷方案依然嚴重不足。因此，將來(lái)的發(fā)展應當摒棄測序解決一切的錯誤思維，老老實(shí)實(shí)做一些扎實(shí)的診斷方案開(kāi)發(fā)。這并不意味著(zhù)拋棄高通量測序，畢竟毫無(wú)疑問(wèn)這是未來(lái)的技術(shù)發(fā)展方向。而是應當在實(shí)踐的過(guò)程中使其回歸它目前技術(shù)局限范圍內的發(fā)展（例如美國市場(chǎng)的多數NGS的檢測還是panel-based 檢測，并局限于快速排除方面的應用），同時(shí)在其技術(shù)不斷發(fā)展的過(guò)程中逐步提升其在診斷行業(yè)的應用區間。
其次，精準醫療在世界范圍內也仍處于初級階段。FDA審批通過(guò)的與個(gè)體化藥物治療相關(guān)的分子標識目前不超過(guò)200個(gè)，這一數字每年在迅速增加，但相對于市場(chǎng)上已有的幾千種藥物，上萬(wàn)種疾病和各種醫療手段，這些進(jìn)展僅僅是個(gè)開(kāi)始。在精準醫療的框架下，未來(lái)幾乎每個(gè)藥物，疾病和治療方案都要通過(guò)分子檢測對人群加以有效區分，因此新的分子標識的開(kāi)發(fā)就勢在必行。
這里除了政府對科研的持續投資，我們也看到國際市場(chǎng)上的商業(yè)投資規模更大。新的分子標識的開(kāi)發(fā)和轉化是保證高質(zhì)量精準醫療服務(wù)的前提。
方向二：人才的培養和教育。在可見(jiàn)的將來(lái)，在電腦無(wú)法足夠強大到代替人腦做出綜合決策之前（如果達到這一狀態(tài)，那整個(gè)世界就是另外一番景象了），精準醫療的發(fā)展仍嚴重依賴(lài)臨床的主導，而且數據越多，就越依賴(lài)人做出最終的決策。這是以人為本的醫學(xué)發(fā)展趨勢決定的，不以個(gè)人意志為轉移。人才可以引進(jìn)但真正的解決之道應當是本土的人才培養與教育，畢竟美歐發(fā)達國家的高資質(zhì)人才也是供不應求。
按照前述人才缺口，水晶估算在未來(lái)的5-10年，僅精準醫療的教育市場(chǎng)就超過(guò)200億元的規模。因此，如何引進(jìn)各種師資，盡快開(kāi)展高質(zhì)量的人才培養和培訓、認證及資質(zhì)審查系統既是國家的任務(wù)，是民間和企業(yè)的有效切入方向。
方向三：密切“聯(lián)系群眾”，逐步完善系統。精準醫療是面向患者和病人的醫療服務(wù)，必須提高社會(huì )認知度和個(gè)人的整體認知水平。跟智能手機的使用一樣，用戶(hù)需要體驗和培養。這就需要高質(zhì)量的數據解讀、咨詢(xún)和科普工作，逐步建立服務(wù)業(yè)的公信度和客戶(hù)的認可度。因此，醫療咨詢(xún)業(yè)、保險業(yè)和健康管理業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展至為重要。
方向四：個(gè)體化藥物的開(kāi)發(fā)是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。如前所述，精準醫療的目的是‘個(gè)體化”醫療。因此，開(kāi)發(fā)針對性群體的藥物已經(jīng)在國際制藥業(yè)形成一股潮流。尤其是癌癥治療和罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域。篩選、設計、抗體治療和針對變異基因的遺傳療法已經(jīng)成為藥物開(kāi)發(fā)業(yè)中越來(lái)越重要的領(lǐng)域。在精準醫療的概念下，每個(gè)新藥都應朝向特定人群以避免嚴重副作用及提高藥效。美國FDA每年審批的新藥約30%都與特定人群用藥有關(guān)。
開(kāi)發(fā)個(gè)性化藥物需要轉變傳統的制藥業(yè)思路。在新的思路下，雖然新藥的市場(chǎng)會(huì )縮小，但開(kāi)發(fā)成本大大降低，這對我國目前的形勢下迅速切入，實(shí)現彎道超車(chē)提供了很大的可能性。可以想見(jiàn)，個(gè)體化藥物的開(kāi)發(fā)，必然伴隨相應的分子診斷方案和臨床使用及評估系統。這就進(jìn)一步回到了我們談到的整體的系統建設的概念上。
綜上，正確認識精準醫療的概念的發(fā)展趨勢，找準行業(yè)的缺口和切入點(diǎn)對于關(guān)新行業(yè)發(fā)展的相關(guān)各方意義重大。水晶的分析僅是一家之言，篇幅有限，難免掛一漏萬(wàn)，錯誤之處也在所難免。謹供參考的同時(shí)也期待拋磚引玉，愈辯愈明。
信息來(lái)源：朗信醫藥信息
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