江蘇醫保辦將直接與藥企談判支付標準
日期：2015/12/20
關(guān)于建立城鎮基本醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構和藥品醫療器械生產(chǎn)流通企業(yè)談判協(xié)商機制的指導意見(jiàn)
各市人力資源和社會(huì )保障局、財政局、衛生計生委（衛生局）、食品藥品監督管理局、物價(jià)局，昆山市、泰興市、沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì )保障局、財政局、衛生計生委、食品藥品監督管理局、物價(jià)局：
為推進(jìn)深化醫藥衛生體制改革，完善醫療保險制度，發(fā)揮醫療保險對醫療服務(wù)和藥品、高值耗材費用的激勵約束作用，促進(jìn)醫療保險制度的健康可持續發(fā)展，現就建立城鎮基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)與醫療機構和藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)談判協(xié)商機制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)談判機制）提出如下意見(jiàn)。
一、總體要求
（一）基本涵義。
本意見(jiàn)所指談判機制，是指醫保經(jīng)辦機構與醫療機構或藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)在城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險制度的實(shí)施過(guò)程中，依據相關(guān)規定和市場(chǎng)經(jīng)濟規律，就醫保費用支付方式和標準及醫療服務(wù)內容、標準和質(zhì)量要求等內容，通過(guò)溝通磋商協(xié)調醫、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達成談判協(xié)議等一系列規范的總稱(chēng)。
（二）工作目標。
切實(shí)保障參保人員待遇，加強和完善基金預算管理，在以收定支、收支平衡、合理結余的原則下，調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構規范醫療行為的主動(dòng)性、積極性；發(fā)揮市場(chǎng)機制對醫藥資源配置的基礎性作用和醫保團購優(yōu)勢，促進(jìn)藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)主動(dòng)降低價(jià)格，爭取參保人員基本醫療保障利益最大化。到2017年，全省醫保經(jīng)辦機構與醫療機構基本建立平等互利、公平透明的談判協(xié)商機制。
（三）基本原則。
一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達各自的利益訴求和意見(jiàn)建議，實(shí)現互惠互利。二是公開(kāi)透明原則。在恪守相關(guān)商業(yè)秘密的前提下，談判雙方應公開(kāi)與對方利益有關(guān)的信息，包括醫?；鹗罩ьA算及談判的程序、規則、標準等內容。三是穩步推進(jìn)原則。各地應結合本地實(shí)際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進(jìn)。
二、規范有序推進(jìn)談判工作
（一）談判主體。
一方是醫保經(jīng)辦機構，另一方是具有法人資格的醫療機構及建立法人治理結構的緊密型醫療聯(lián)合體（醫療集團）或藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)。談判由醫保經(jīng)辦機構牽頭實(shí)施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。
（二）談判主要內容。
醫保經(jīng)辦機構與醫療機構或藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)進(jìn)行整體購買(mǎi)醫療服務(wù)、藥品醫用耗材的協(xié)商談判，簽訂相應醫療保險協(xié)議，約定雙方的權利和義務(wù)。
1.醫療機構：圍繞《基本醫療保險醫療機構服務(wù)協(xié)議》條款進(jìn)行談判，重點(diǎn)協(xié)商醫療費用總額控制指標、醫療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結算時(shí)間等；對醫療服務(wù)考核評價(jià)的方法、激勵約束措施等。
2.藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)：根據醫?；鸪惺苣芰?，遴選用量大費用高，對醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負擔影響較大藥品和高值低耗、低值高耗醫用材料等進(jìn)行談判，重點(diǎn)協(xié)商醫保支付標準、支付限定范圍、供貨保障以及過(guò)度供給行為防控措施等。
（三）談判程序
1.談判前準備。
根據談判內容不同確定談判協(xié)商關(guān)鍵要素。
一是確定醫療機構年度總額。會(huì )商財政等部門(mén)，確定年度基金收入支出預算總額、年度總額控制、各定點(diǎn)醫療機構總額控制指標分配原則等。
二是確定醫療機構支付結算方案。根據基金支付能力及日?；?、年終考核情況，同時(shí)綜合考慮醫療機構類(lèi)型、等級及功能定位，確定不同支付方式結算標準及結算方案。
三是確定藥品、醫用耗材團購價(jià)格區間。對擬談判藥品和醫用耗材品種，收集藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)資質(zhì)、商品基本信息及質(zhì)量標準等證明材料，組織召開(kāi)醫學(xué)、藥學(xué)、醫保、價(jià)格專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì )，進(jìn)行臨床有效性、安全性及經(jīng)濟性評價(jià)，結合藥品醫療器械招采政策，遵循量?jì)r(jià)掛鉤原則，測算醫保團購價(jià)格區間。
2.談判時(shí)間。
醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間談判原則上為每個(gè)醫保結算年度結束后1-2個(gè)月內進(jìn)行。藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)談判根據基金使用及市場(chǎng)運行情況適時(shí)約定。
3.實(shí)施談判。
談判可采取集中式或一方對多方、一方對一方談判方式，雙方陳述相關(guān)情況，并就具體協(xié)議條款及重點(diǎn)協(xié)商內容進(jìn)行溝通，直至達成共識。有條件的地區，也可積極探索按級別、類(lèi)型將醫療機構分成若干組，通過(guò)醫療機構推舉代表或發(fā)揮醫療衛生行業(yè)協(xié)會(huì )作用等進(jìn)行組間和組內討論，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構間公平競爭。
4.簽訂協(xié)議。
醫保經(jīng)辦機構和醫療機構或藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)法定代表人簽訂相應的醫療保險服務(wù)協(xié)議。談判協(xié)議原則上一年一簽。談判協(xié)議是民事權利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴格履行協(xié)議。
5.違約及爭議行為處理。
雙方在協(xié)議執行過(guò)程中發(fā)生違約行為的，可通過(guò)約談、拒付費用、暫停結算限期整改、提交行政部門(mén)協(xié)調及終止協(xié)議；發(fā)生爭議的，通過(guò)雙方協(xié)商，難以解決的依法申請行政復議或提起行政訴訟等途徑解決。
（四）加強監督。
人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭，會(huì )同衛生計生、財政、價(jià)格等部門(mén)建立談判監督機制。
1.行政監督。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、價(jià)格等部門(mén)在各自的職責范圍內履行監督管理職能。
2.審計監督。同級或上級審計部門(mén)發(fā)揮審計職能，對醫?；鸹I集、使用和管理等情況進(jìn)行定期不定期的審計，及時(shí)發(fā)現存在問(wèn)題，提出審計意見(jiàn)和建議。
3.社會(huì )監督。除在談判期間實(shí)施監督外，應建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會(huì )監督員隊伍，對談判雙方履行協(xié)議的情況實(shí)施經(jīng)常性監督。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。
建立談判機制是貫徹落實(shí)國家、省深化醫藥衛生體制改革，完善城鎮基本醫療保險醫療保障制度的一項重要舉措。各地人力資源社會(huì )保障部門(mén)要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構建對等的談判主體、公平公開(kāi)公正的談判環(huán)境，調動(dòng)醫療機構及藥品醫療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)參與的積極性；財政部門(mén)要加強醫療保險基金預算管理；衛生計生部門(mén)要督促醫療機構參與談判工作，建立健全醫藥費用控制機制；價(jià)格部門(mén)根據醫藥市場(chǎng)價(jià)格調查情況，建立談判價(jià)格評估機制，切實(shí)履行醫藥服務(wù)價(jià)格管理監督職能，深化價(jià)格改革，推進(jìn)醫保支付方式改革；其他相關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內要積極配合，促進(jìn)談判機制健康運行。
（二）建立監督機制。各部門(mén)應提高對談判機制重要性和復雜性的認識，建立完善的談判監督機制，組織紀檢監察人員對談判全過(guò)程進(jìn)行監督，保障談判過(guò)程的廉潔公正，公開(kāi)透明。
（三）定期開(kāi)展評估。各地應加強對談判過(guò)程及實(shí)施的檢測、評估，從有效性、可持續、社會(huì )滿(mǎn)意度等方面建立評估指標體系和評估方法，有利于發(fā)現問(wèn)題、完善政策制度、促進(jìn)健康發(fā)展。
（四）做好宣傳引導。要正確引導輿論，引導公眾對基本醫療保險合理預期，增強醫療機構或藥品醫療器械生產(chǎn)(流通)企業(yè)的費用控制意識，樹(shù)立科學(xué)就醫理念。要向社會(huì )、公眾宣傳談判機制建設的相關(guān)內容，爭得全社會(huì )的理解和支持，創(chuàng )建良性談判環(huán)境。
江蘇省人力資源和社會(huì )保障廳
江蘇省財政廳
江蘇省衛生和計劃生育委員會(huì )
江蘇省食品藥品監督管理局
江蘇省物價(jià)局
2015年12月14日
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
|
