徐毓才：三明醫改的“致命傷”
日期：2015/12/18
不久前，國務(wù)院領(lǐng)導去了一趟三明，之后全國推進(jìn)縣級公立醫院改革視頻會(huì )上，三明介紹了醫改經(jīng)驗。三明醫改再一次被當做中國醫改的又一個(gè)“樣板”得到很多媒體的熱捧。然而，仔細琢磨，三明醫改怎么看都不像“醫改”倒更像“改醫”，因此仍有不可持續之虞。
1.政府責任不夠明確。
五年醫改，盡管沒(méi)有取得人們普遍認可的預期的結果，但對醫改中一些根本性問(wèn)題的認識越來(lái)越清晰越來(lái)越統一，就是醫改不是改醫，即如果醫改不能從根本上改革制約醫藥衛生事業(yè)發(fā)展的體制機制，是不可能取得實(shí)質(zhì)性成果的。
因此，十八大之后中央領(lǐng)導特別強調“簡(jiǎn)政放權”，十八屆三中全會(huì )《決定》中就提出，“進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權，深化行政審批制度改革，最大限度減少對微觀(guān)事務(wù)的管理，市場(chǎng)機制能有效調節的經(jīng)濟活動(dòng)，一律取消審批，政府要加強發(fā)展戰略、規劃、政策、標準等制定和實(shí)施，加強市場(chǎng)活動(dòng)監管，加強各類(lèi)公共服務(wù)提供?！?/span>
在不久前出臺的《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革的意見(jiàn)》也指出，“縣級人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，全面落實(shí)政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農公共服務(wù)等政府投入政策?！?/span>
這一系列“頂層設計”，都準確清晰地說(shuō)明，在醫改中政府既不能越位也不能缺位，該承擔的責任必須承擔，不該管的必須放手。
而從三明醫改的媒體報道看，主要采取的“三打破、三監控、二控制、一落實(shí)、四率先、三推進(jìn)”等具體措施，僅僅針對“醫療機構”，而具體到政府有關(guān)部門(mén)的投入（除基本建設）、編制、人事、物價(jià)、藥品采購等方面鮮有動(dòng)作，對于醫務(wù)人員更多的是加強管制，而對他們普遍關(guān)注的多點(diǎn)執業(yè)，老百姓關(guān)注的社會(huì )辦醫等也少有突破。因此，看起來(lái)三明醫改更像改醫。
一些局內人不無(wú)擔心。一是政策只是寫(xiě)在文件上而不能落地，恐領(lǐng)導易人而反復。二是與其他地方醫改相比，三明醫改模式恐怕難以持續，前者政府背不動(dòng)，后者醫生吃不消。三是藥品零差率并不能解決看病貴的根本問(wèn)題，況且，三明醫改不但取消了藥品加成，就連中藥飲片也實(shí)行了零差率，而且政府還沒(méi)有補償。歸根到底，政府辦醫責任不落實(shí)，醫改恐難成功。不促進(jìn)醫藥市場(chǎng)快速健康發(fā)育，醫改也難以成功。
2.醫療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有提高
五年醫改，人們一直糾結在“以藥養醫”問(wèn)題上，但為什么以藥養醫難以破除，即使政府一紙文件就可以取消藥品加成，但實(shí)際上并不能夠破除以藥養醫。其實(shí)要解決這個(gè)問(wèn)題，也不是什么難事，一要放棄政府管制，廢除藥品招標制度。近幾年廉價(jià)藥退市，藥品回扣猖獗，富裕時(shí)代出現實(shí)施基本藥物制度的基層醫療機構藥品短缺，供不應求，核心就在于政府管制。我們?yōu)槭裁床幌胂?，民營(yíng)醫院為什么沒(méi)有這么多問(wèn)題？二要大幅度提高醫療服務(wù)價(jià)格，讓價(jià)格與價(jià)值相符，讓醫務(wù)人員可以通過(guò)自己的勞動(dòng)獲得合理的收入，過(guò)上體面的生活，不再依靠開(kāi)藥、用高值醫用耗材來(lái)獲取回扣養活自己。
而在三明醫改中，我們并沒(méi)有看到這一該有的舉措。
三明醫改的初衷只是“控費”，起因是醫療保險基金透支和藥品腐敗案件。采取的手段主要有三條，一是擠壓藥價(jià)虛高水分，遏制開(kāi)方回扣，前面已經(jīng)論述。我們不否認這么做，可以在一定程度上促進(jìn)合理用藥，減少不合理用藥，從而減少醫藥費用支出，但效果有多大，不好說(shuō)。二是推出了院長(cháng)、醫生（技師）年薪制，目的是將院長(cháng)從賺錢(qián)贏(yíng)利中解放出來(lái)，集中精力提升服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)變原來(lái)的灰色收入為陽(yáng)光收入，吸引并穩定醫生隊伍。三是為防止取消藥品加成醫院收入減少，政府全面負責公立醫療機構基礎建設和大型設備購置。從我們的實(shí)踐經(jīng)驗看，僅僅通過(guò)這么幾下子，很難真正保障醫療機構正常運轉，醫療費用也難以真的降下來(lái)，因為一家醫療機構的營(yíng)利能力很有限，在醫療服務(wù)價(jià)格特別低的情況下不可能大幅度增加，于是，感覺(jué)年薪制好像在“榨油”。
因此，筆者就質(zhì)疑，“三明22家醫院改革前2011年的醫務(wù)性收入只有6億7千萬(wàn)，而改革兩年后的2013年醫務(wù)性收入增加到12億4千萬(wàn)”，在醫療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有大幅度提高的情況下，是憑什么實(shí)現兩年翻倍的？是否涉嫌過(guò)度治療與重復檢查？
3.醫務(wù)人員是否能夠承受？
據媒體報道，三明醫改最吸引眼球的做法就是院長(cháng)、醫生年薪制。
按照相關(guān)文件規定，三明市22家縣級以上公立醫院的院長(cháng)實(shí)行年薪制，以每年30萬(wàn)元為基數，經(jīng)費由財政全額支付，目的是充分體現院長(cháng)代表政府對醫院的管理職責。同時(shí)，還建立了5大類(lèi)34項的考評體系，分別從醫院服務(wù)評價(jià)、辦醫方向、醫院管理等方面對院長(cháng)進(jìn)行考核，連續兩年不合格者，將予以免職。
對于醫生年薪制的標準，三明市將住院醫師的年薪標準從原定的7萬(wàn)元調整為10萬(wàn)元，主治醫師從12萬(wàn)元提升至15萬(wàn)元，副主任醫師從18萬(wàn)元調升到20萬(wàn)元，主任醫師維持25萬(wàn)元不變。醫生年薪由醫院的醫療收入支付，科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫生績(jì)效年薪考評內容。
無(wú)疑，年薪標準的提高，是幾家歡樂(lè )幾家愁。實(shí)力強的歡欣鼓舞，實(shí)力差滿(mǎn)是擔憂(yōu)。
筆者對此有四點(diǎn)不解，一是只提高兩三萬(wàn)元，是否就能提高積極性？二是“科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫生績(jì)效年薪考核”又要拿“醫院醫療收入支付”是不是很別扭。三是與年薪制配套的嚴格的考評制度，如平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規定。因此一些醫生擔心，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了?！彼氖侨薪y一的績(jì)效考核標準是否會(huì )是另一種不公平？會(huì )促使人才流失？據報道，一些規模小、業(yè)務(wù)收入低的醫院的醫生就覺(jué)得，年薪制更多的是一個(gè)美好的愿景。有院長(cháng)認為，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，政府沒(méi)有補償，僅今年上半年醫院就減少了113萬(wàn)元的收入?！皩τ趯?shí)現年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫院也拿不出這筆錢(qián)?！北驹横t生和其他醫院同級別醫生的收入差距就會(huì )拉大，醫院還能留住人才嗎？
4.藥品跟蹤監控是否能夠擠壓出藥價(jià)虛高水分？
據媒體報道：“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”，這是三明市對自身醫改的評價(jià)。該市主管衛生工作的副市長(cháng)詹積富說(shuō)，醫改不是變戲法，老百姓和醫?；鸸澥〉馁M用主要來(lái)自于擠壓藥價(jià)的虛高水分。
說(shuō)實(shí)話(huà)，對藥品進(jìn)行跟蹤監控并不是三明的創(chuàng )舉，從2006年全國掀起治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂時(shí)，很多醫院都采取了很多辦法，這些辦法就包括對重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤監控，對超常藥品實(shí)行降價(jià)、停藥，對使用量排名靠前的醫生約談、處罰等等打壓措施。然而，收效甚微。其根本原因是藥品價(jià)格是通過(guò)招標決定的，醫院決定不了，市上也決定不了，后來(lái)政策又規定，不準“二次議價(jià)”，醫院原來(lái)通過(guò)打壓價(jià)格的做法被認定為非法。三明市在跟蹤監控的基礎上建立企業(yè)黑名單制度，對被發(fā)現有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)，列入黑名單，踢出三明，也是老調重彈，是否真的能夠擠出藥價(jià)虛高的水分值得懷疑。
5.醫?；鹬卦谶\行而不在管理
三明醫改，還有一個(gè)備受關(guān)注的做法，就是實(shí)現市縣兩級、3項基本醫療保險基金的管理機構整合，成立了市級統一管理的三明市醫療保障基金管理中心，作為市政府直屬事業(yè)單位，暫由市財政局負責管理。
從我們的實(shí)踐經(jīng)驗看，醫療保險基金重在科學(xué)運行，而不在管理。把錢(qián)放在銀行，設立一個(gè)基金專(zhuān)戶(hù)，誰(shuí)也拿不去，肯定很安全。但醫療保險基金是要花掉的，怎么花，才能讓群眾滿(mǎn)意，醫療機構滿(mǎn)意，這才是根本。而對于運行，恐怕財政部門(mén)不在行，因此財政部門(mén)管基金恐怕欠妥。
信息來(lái)源：醫殤
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