福建三明醫改遭遇孤島煩惱 改革好榜樣模式難復制
日期：2015/12/18
從2012年開(kāi)啟醫改大幕，三明這個(gè)福建西北的山城經(jīng)歷了無(wú)人問(wèn)津到名震全國。不過(guò)，如今三明醫改正遇到改革孤島的煩惱。
讓三明模式走向全國，是三明醫改操盤(pán)者詹積富最大的心愿。
4月1日的中央深改組會(huì )議談到破除公立醫院逐利機制，并表示要立足中國國情，加快推進(jìn)改革試點(diǎn)，盡快形成可復制、可推廣的經(jīng)驗。
三明既不是全國第一批17個(gè)公立醫院改革試點(diǎn)城市，也不是首批311個(gè)縣級公立醫院改革試點(diǎn)地區。但自2012年2月開(kāi)始，在自行試水公立醫院改革三年的時(shí)間，不僅將醫?；鹋ぬ潪橛?，還創(chuàng )造了諸多福建乃至全國的“率先”措施。
2014年2月，分管衛生的國務(wù)院副總理劉延東就曾到三明考察醫改工作，讓全國的目光聚焦在這個(gè)山區小城。前后也有多位傾向于衛生部門(mén)的“政府派”學(xué)者力挺醫改的“三明模式”。隨后“城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì )”在三明舉行。該會(huì )議規格甚高，國家衛生計生委主任李斌和財政部副部長(cháng)王保安分別出席并發(fā)表講話(huà)。此次會(huì )議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是將推向全國的信號。
然而，盡管僅去年三明就迎來(lái)了全國300多批學(xué)習考察團，但是鮮有將三明模式在本地復制推廣。一些前來(lái)考察的代表了解情況后直言，“做法很好，學(xué)不了，也沒(méi)法學(xué)！”
三明醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富認為：“改革是整個(gè)利益的調整，這是非常困難的”，“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心”。
三明醫改究竟動(dòng)了誰(shuí)的奶酪，讓被上級廣為看好的試點(diǎn)推廣舉步維艱？這其中既有衛生部門(mén)與人社部門(mén)爭奪醫保管理權力的持久戰，也有地級市向省里要定價(jià)權的博弈，同時(shí)還觸動(dòng)了醫藥公司、醫生灰色收入等多重利益。
一位深度參與三明醫改的官員對三明醫改甚為憂(yōu)慮：“全國層面的推廣再不跟上，三明也要熄火了?！?/span>
有權力懂業(yè)務(wù)的主政者
54歲的詹積富用指關(guān)節有節奏地敲打著(zhù)茶幾，口氣中頗有一股大義凜然的味道：“醫改是一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰爭，必須要天時(shí)地利人和，也就是你想干、會(huì )干，還要領(lǐng)導要求你干！”
此前，在三明醫改被稱(chēng)為不可復制的理由中，首當其沖就是詹積富是不可復制的。
多次來(lái)三明調研的朱恒鵬對詹積富評價(jià)很高，稱(chēng)他是有權力又懂業(yè)務(wù)，是一個(gè)精力旺盛的官員。詹積富稱(chēng)自己“既是醫改的設計者，也是推動(dòng)者、拍板者”。深諳改革之道的他曾經(jīng)擔任福建省藥監局副局長(cháng)，省醫改、省招標領(lǐng)導小組副主任，到外地宣講三明醫改從來(lái)只要一瓶水、一只話(huà)筒，不需要提前準備。他的下屬也介紹，詹積富經(jīng)常工作到深夜，一有個(gè)想法就會(huì )立刻召集開(kāi)會(huì )。
詹積富在三明醫改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的兩件事，一是把“改政府”作為醫改的第一步，將衛生人社統一管理；二是在“三醫聯(lián)動(dòng)”改革中，劍指藥品價(jià)格。
按照三明市政府領(lǐng)導分工的傳統做法，教科文衛與社會(huì )保障及社會(huì )救助分別由兩位市領(lǐng)導分管，具體的管理職能則分散到衛生局、人事局、發(fā)改委和財政局等。改革開(kāi)始后，三明將有關(guān)“三醫”的政府職能部門(mén)都集中歸口給了時(shí)任副市長(cháng)的詹積富分管，給予充分授權，具體事務(wù)上其他領(lǐng)導都不干預。三明市醫改領(lǐng)導小組出臺的70多份文件，全部由他一人簽發(fā)。
詹積富解釋?zhuān)骸凹热皇菓鹨?，前線(xiàn)的將領(lǐng)必須要有一切的決定權、處置權、指揮權?！彼J為，公立醫院改革是改政府，不是改醫院。公立醫院與院長(cháng)是操作者，制度與規矩是政府定的，如果這個(gè)沒(méi)改，醫院與院長(cháng)只能在舊的路上走。
這項將醫改權力集中的措施，如今得到福建省領(lǐng)導肯定的同時(shí)，卻也面臨落實(shí)推廣的難題。
今年2月26日，福建省深化醫藥衛生體制改革試點(diǎn)會(huì )議上，副省長(cháng)李紅表示：“各地要特別關(guān)注醫改的操盤(pán)手，這點(diǎn)非常重要，像三明的積富同志對醫改工作非常熟悉，非常精通，是個(gè)專(zhuān)家，國家衛計委等有關(guān)部委和全國許多地方都邀請他去講課。各地對醫改的相關(guān)工作也要選一個(gè)得力的領(lǐng)導來(lái)分管。我們省里的分工已進(jìn)行了調整，雖然我沒(méi)有分管人社、食品藥品監管局等部門(mén)，但將所涉及到的醫保、藥品流通等三醫方面都已經(jīng)調整給我一個(gè)人來(lái)分管，各地也要迅速調整，這樣更有利于醫改的統籌進(jìn)行?！?/span>
除了將醫改權力整合外，詹積富還整合了“三保合一”并解決了其歸誰(shuí)管理的問(wèn)題，保證醫保政策出自一個(gè)部門(mén)。
2013年6月，三明市將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類(lèi)醫保經(jīng)辦機構整合成“醫療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財政部門(mén)代管(主要考慮國家層面尚未整合管理職責)。
一位知情人士透露，這項改革最初并不受到省里認可，省人社、衛生兩大部門(mén)爭著(zhù)要管醫保。早在2013年，國家層面社保部門(mén)和衛生部門(mén)就圍繞醫保管理權發(fā)生過(guò)激烈的博弈。三明改革為了不得罪這兩方，故將管理權交給財政代管。而事實(shí)上，最早將這個(gè)山區小城醫改推向中央的，也是通過(guò)財政系統。
2013年底，財政部副部長(cháng)王保安帶隊對三明市公立醫院改革情況進(jìn)行調研。調研結果于2014年4月初發(fā)布——《“三醫”聯(lián)動(dòng)向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫院改革調研報告》。其盛贊三明的醫改舉措，稱(chēng)“改革的出發(fā)點(diǎn)、原則、大方向無(wú)疑是正確的”，并“建議盡快以國務(wù)院醫改辦名義在三明市召開(kāi)公立醫院改革現場(chǎng)會(huì )，推廣三明市公立醫院改革的成功經(jīng)驗”。之后，才有了劉延東以及后來(lái)300多批考察團的到訪(fǎng)。
直到今年2月召開(kāi)的福建省醫改試點(diǎn)會(huì )議上，副省長(cháng)李紅才對“將醫保經(jīng)辦機構整合”表示認可與支持?！昂鲜且欢ㄒ系?，合起來(lái)后放哪里不重要，不管是放衛生，放人社，甚至放財政，省里都同意。但是底線(xiàn)是醫保政策的制定必須出自一個(gè)部門(mén)?！辈⒔o各市下了任務(wù)，力爭在今年上半年完成。
2013年8月，詹積富從副市長(cháng)的位置晉升三明市委常委、宣傳部長(cháng)后依舊兼任醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，他在做三明醫改操盤(pán)手的同時(shí)也做著(zhù)三明模式的推廣者，他希望能夠推向全國層面，“證明醫藥衛生體制改革就是要讓老百姓(69.50, 0.58, 0.84%)享受到用最低的醫療成本換回最大的健康保障，其實(shí)是有路可走的?！?/span>
然而，正是對詹積富個(gè)人魄力表示贊賞的朱恒鵬，拋出了“三明模式既不能持續也不能復制”的觀(guān)點(diǎn)?！叭珖軌蛳裾卜e富這樣懂業(yè)務(wù)又有權力的官員鳳毛麟角。他靠的是行政權力和個(gè)人魄力來(lái)做，一旦他退休或者離開(kāi)，改革難以為繼。凡是靠行政力量，沒(méi)有形成機制是難以維持下去的。體制上講，三明醫改是個(gè)回光返照。這是當年公費醫療的加強版?！?/span>
一個(gè)來(lái)自江西某地的人社部門(mén)的官員考察學(xué)習后稱(chēng)：“這么大力度的改革我們來(lái)學(xué)習沒(méi)有用，得請我們市長(cháng)來(lái)才行?！?/span>
詹積富認為，醫改難的不是投入，不是方案，而是主政者的決心?！艾F在面臨的問(wèn)題不是沒(méi)有‘將’，是有‘將’但是不敢干，好多都是既得利益者?！?/span>
擠壓藥品水分，面臨缺貨困境
詹積富援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(cháng)韋飛燕在今年全國“兩會(huì )”上的發(fā)言，“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。他算了一筆賬，“省級采購中標價(jià)達到出廠(chǎng)價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠(chǎng)價(jià)的4到5倍，銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷(xiāo)費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過(guò)票公司獲得10%的手續費”。
三明要做的就是擠掉這中間的水分。然而，價(jià)格調整在省物價(jià)局部門(mén)，地級市沒(méi)有這個(gè)權力。三明想出了限價(jià)的做法。據悉，三明醫改中藥價(jià)得以明顯下降，是因為其可以在省招標平臺下二次議價(jià)。
改革后，醫藥費用得到有效控制，醫藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長(cháng)速度，下降到了6.6%，次均門(mén)(診)費用增長(cháng)6.7%，低于全國7.8%平均增速。出院者平均醫藥費用實(shí)現負增長(cháng)，實(shí)現了總藥品費和次均藥品費雙降。國家衛計委發(fā)展研究中心主任應亞珍曾兩次到三明蹲點(diǎn)調研，他表示：“這些數據在全國均為罕例?！?/span>
根據三明的官方統計，改革后雖然有69種藥品價(jià)格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價(jià)10%。詹積富坦言三明整個(gè)體量太小，藥品用量太小，要想把水分全部剝干，很難。詹坦言，三明應該還有20%的水分沒(méi)有擠干。
經(jīng)濟觀(guān)察報記者在三明走訪(fǎng)了解到，三明的9家藥品配送企業(yè)，全部面臨業(yè)績(jì)下滑的困境?！拔覀兗瘓F在福建其他地方業(yè)績(jì)都在增長(cháng)，只有三明在下滑。泉州一年銷(xiāo)售兩個(gè)多億，三明在醫改前有6000萬(wàn)到8000萬(wàn)元，現在三明1000萬(wàn)都很難做?！比髑G汕醫藥公司負責人莊勇介紹。這家公司在三明9家配送企業(yè)中體量稍弱。
盡管配送企業(yè)遭遇寒冬，但顯然，三明醫改的實(shí)施對患者，尤其是住院性手術(shù)治療的患者是極為有利的，沒(méi)有了“回扣”的藥品，再加上護理費及手術(shù)費報銷(xiāo)比例的提高，患者住院的手術(shù)治療費用大大降低。
但一位三明的醫生向記者介紹，醫改的實(shí)施，對內科患者，尤其是需要使用抗生素的患者極為不利。醫改的目的是盡可能節省醫保費用的支出，把高價(jià)藥品與“回扣”藥品劃等號，導致許多質(zhì)量好但是價(jià)格較為昂貴的抗生素進(jìn)不了醫保藥品的目錄。
同時(shí)，藥品斷貨的問(wèn)題也在凸顯。由于部分改革措施三明是單槍匹馬，比如規范了藥品招標采購和醫生用藥，這使得一些藥商有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。經(jīng)濟觀(guān)察報記者從三明醫管中心拿到數據顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無(wú)法配送的情況超過(guò)20次。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力。
詹積富對此也很無(wú)奈，“如果在福建降價(jià)，其他省份必然也會(huì )來(lái)壓低價(jià)格。醫藥代表為了維護全國的高價(jià)，不會(huì )輕易在福建省降價(jià)?！闭卜e富說(shuō)，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個(gè)可以放棄的市場(chǎng)，甚至福建市場(chǎng)也可以放棄。
這也是詹積富希望能夠將三明模式推廣到全國的重要理由，只有針對一些進(jìn)口藥品舉全國之力去議價(jià)，才能真正降低藥品價(jià)格?！搬t改過(guò)程就是利益博弈和調整的過(guò)程，只有全國各地共同推進(jìn)，才能真正讓老百姓受益?！?/span>
一位福建的醫藥代表告訴記者，現在醫藥代表在三明沒(méi)了市場(chǎng)。不少醫藥代表都不愿意去三明，不少公司在觀(guān)望是不是要把三明的醫藥代表撤回去。
上述醫生指出，一味降低藥品費用所占比例，提高醫療服務(wù)費，可能導致醫生在增加檢查項目等方面下功夫。另外還將造成一些弊端，一是藥品質(zhì)量得不到保證，相對價(jià)廉物美的藥品被淘汰。若這種辦法在全國推開(kāi)，勢必將對科技含量高的藥企是一種致命的打擊。同時(shí)還有誘導企業(yè)為了追求較低的售價(jià)，偷工減料降低成本生產(chǎn)出劣質(zhì)藥品的風(fēng)險。
三明在改藥的同時(shí)，下一步還將目光瞄準了利潤空間更加巨大的醫用器械耗材市場(chǎng)。不過(guò)，在局部地區推行醫用耗材采購改革也有頗多困擾，由于供應商相對較少且集中，若個(gè)別市場(chǎng)份額較小的地區實(shí)施限價(jià)采購，可能出現供應商寧愿放棄三明市場(chǎng)的現象。
最近由國家衛計委發(fā)展研究中心主任應亞珍牽頭的一份報告指出，“三明市公立醫院改革至今，22家醫院主要經(jīng)濟運行指標延續優(yōu)化勢頭，各方受益顯著(zhù)，在全國具有典范意義。其績(jì)效之顯著(zhù)，唯此一例”。
根據應亞珍的測算，如果向全國推行三明醫改方案，2013年全國實(shí)際發(fā)生的藥品費用5268.8億元，就會(huì )縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價(jià)水分，大概相當于一個(gè)二線(xiàn)城市全年的國民生產(chǎn)總值。
“這相當于要死掉80%的醫藥企業(yè)，會(huì )導致多少人失業(yè)？這對社會(huì )穩定的壓力是極大的?！敝旌泫i表示，“假設全國都推行三明醫改，那么可以想象的是，哀鴻遍野將是醫藥企業(yè)的一片慘象。因此，在制訂醫改政策的同時(shí)，絕不能將醫藥企業(yè)的需求排除在外?！?/span>
張煊華則表示，從醫藥代表中分流出來(lái)的人員正好可以補充醫務(wù)行業(yè)人員的不足。
醫生的年薪制落實(shí)困難
北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲認為，三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點(diǎn)，做到了考核與創(chuàng )收脫鉤、與醫院醫生利益相一致，實(shí)現了積極性和公益性二者的平衡。
據悉，三明醫改后年薪由基本年薪和績(jì)效年薪兩部分構成，績(jì)效年薪的考核則與崗位工作量、醫德醫風(fēng)和社會(huì )評議相掛鉤，與藥品耗材、檢查費用等收入脫鉤，避免“吃大鍋飯”和過(guò)度服務(wù)的問(wèn)題。
盡管三明醫改受到多方好評，然而，在全國知名的醫生論壇丁香園上，年輕醫生們對于三明醫改卻是叫苦不迭。
三明醫改中的第三條，也是醫生薪酬透明化的關(guān)鍵。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會(huì )平均工資的3-5倍支付給醫生，目前已經(jīng)達到3倍水平，讓醫生得勞動(dòng)得到應有的報酬，使他們生活得更有尊嚴。2013年，三明醫生的最高年薪，包括學(xué)科獎勵可以達到39萬(wàn)多。
一位三明的醫生卻認為醫生年薪只是一種愿景，離市里所定年薪額相差甚遠，應該說(shuō)是院長(cháng)年薪制更貼切些。他給記者算了一筆賬：2014年，以一名副主任醫師的收入為例，工資條上的應發(fā)工資在3800元左右(未扣保險、公積金等)。再加上科室按業(yè)務(wù)收入發(fā)的獎金基本就為全年的年薪了。醫院平均獎金幾個(gè)月在450~920元，臨床科室副主任估計平均獎金在2000元。加上周六上午的加班費，一名副主任醫師的收入一個(gè)月大約不會(huì )超過(guò)7000元。年底說(shuō)工資總額已基本接近了，所補發(fā)的年薪是每個(gè)人一個(gè)月基本工資的70%，不到2000元。全年的薪水是10萬(wàn)出頭，與市里定的20萬(wàn)元相差甚遠。
他進(jìn)一步分析，醫生普遍拿不到所定的年薪還與醫務(wù)性收費定價(jià)太低有關(guān)，雖然醫務(wù)性收費定價(jià)有提升，但相對提升的幅度太小，因而可供分配的醫務(wù)性收入提高不大。從某種角度來(lái)說(shuō)，若醫生真能實(shí)現拿到所定的年薪，而財政又沒(méi)有加大投入，則肯定是以減少護士及后勤人員的收入，犧牲護士及后勤人員的利益為代價(jià)的。
有人質(zhì)疑盡管略有增長(cháng)，但改革前醫生們的灰色收入未必比這個(gè)低。而詹積富則以三明市的鄰市漳州醫院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會(huì )更高，但風(fēng)險也更大，但是如今三明的醫生拿的是陽(yáng)光、體面、安全的收入”。
“年薪制真正受益的是醫改實(shí)施前藥品回扣較少的主任醫師，比如醫學(xué)影像科等之前基本上沒(méi)有藥品回扣的科室。更為關(guān)鍵的是醫院設定了許多考核指標，讓醫務(wù)人員們根本沒(méi)有辦法拿到足額年薪?！倍∠銏@上有醫生抱怨。
事實(shí)上，這些標準都是封頂年薪，而不是基本年薪。嚴格的考核標準確實(shí)很難拿到100%的錢(qián)。記者了解到：平均能夠拿到封頂年薪的80%已經(jīng)不錯了。
因為三明醫改，已經(jīng)有一些三明醫生選擇離開(kāi)，但是這些醫生發(fā)現，辭職并不容易，除了要上繳一大筆費用外，行醫資格無(wú)法得到變更，他們認為：如果沒(méi)有辦法保證醫生隊伍穩定，似乎就是三明醫改的失敗。
信息來(lái)源：醫殤
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