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人社部回答取消醫保定點(diǎn)問(wèn)題

日期：2015/12/18

問(wèn)：請介紹一下這次完善醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理文件出臺的背景。

答：基本醫療保險制度建立之初，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）要求基本醫療保險對提供服務(wù)的醫療機構和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。1999年，原勞動(dòng)保障部會(huì )同有關(guān)部委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）確定了統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)首先對申請定點(diǎn)的醫藥機構進(jìn)行資格審查，審查通過(guò)后經(jīng)辦機構再與之簽訂服務(wù)協(xié)議的兩定準入辦法。

按照國家要求，各統籌地區均結合本地實(shí)際制定了職工醫保定點(diǎn)醫藥機構管理的具體辦法。其后相繼建立的新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和生育保險等涉及購買(mǎi)醫藥服務(wù)的社會(huì )保險制度，在對醫藥服務(wù)提供方進(jìn)行管理時(shí)，基本也都參照職工醫保的定點(diǎn)管理辦法。這些措施對規范醫藥服務(wù)行為、維護參保人員權益等發(fā)揮了積極作用。

按照黨中央關(guān)于加快轉變政府職能、加大簡(jiǎn)政放權力度的要求，今年10月國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實(shí)施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），明確要取消地方人社部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查項目。為貫徹國務(wù)院文件精神，人社部研究制定了《意見(jiàn)》，明確要求全國所有統籌地區于2015年底前，全面取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的定點(diǎn)醫藥機構資格審查項目，同步完善社會(huì )保險經(jīng)辦機構與醫藥機構的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率。

取消兩定資格審查將進(jìn)一步減少行政干預，有利于促進(jìn)醫療機構的公平競爭，但取消兩定資格審查并不是要取消協(xié)議管理，只有進(jìn)一步加強和完善協(xié)議管理，才能規范醫療服務(wù)行為，更好的維護參保人員合法權益。

問(wèn)：完善醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理文件提出了哪些基本要求？

答：《意見(jiàn)》圍繞“放、管、服”的基本思路，提出了簡(jiǎn)政放權、強化監管、優(yōu)化服務(wù)三方面的基本要求。簡(jiǎn)政放權方面，要求各地社會(huì )保險行政部門(mén)要堅決貫徹國務(wù)院要求，今年年底前全面取消兩定資格審查事項，創(chuàng )造公開(kāi)透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類(lèi)別的醫藥機構公平參與競爭。強化監管方面，要求各地及時(shí)轉變管理重點(diǎn)，從重準入轉向重管理，著(zhù)重加強事中、事后監管，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機構和醫藥機構雙方的權利義務(wù)，規范醫藥機構服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。優(yōu)化服務(wù)方面，要求進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。要充分體現公開(kāi)、透明、平等，將定點(diǎn)機構的條件及簽約流程、規則、結果等面向社會(huì )公開(kāi)，引入參保人和社會(huì )多方共同參與醫藥機構評估，建立充分溝通協(xié)商的談判機制，促進(jìn)醫藥機構為患者提供良好服務(wù)。

問(wèn)：取消醫保兩定資格審查后，醫保部門(mén)對于完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理有什么新的舉措？

答：《意見(jiàn)》對取消社保行政部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查后，如何完善協(xié)議管理提出了明確的要求。

一是統籌地區人社部門(mén)應及時(shí)將定點(diǎn)醫藥機構的條件向社會(huì )公開(kāi)，有關(guān)條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務(wù)能力、內部管理、財務(wù)管理、信息系統等方面的內容。

二是依法設立的各類(lèi)醫藥機構，無(wú)論其級別、類(lèi)別和所有制性質(zhì)，均可對照條件自愿向社保經(jīng)辦機構申請成為醫保定點(diǎn)，社保行政部門(mén)不再進(jìn)行前置審批。

三是經(jīng)辦機構要建立公開(kāi)透明的評估機制，探索通過(guò)第三方評價(jià)等方式開(kāi)展評估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規范的醫藥機構談判簽訂服務(wù)協(xié)議。

四是要不斷完善服務(wù)協(xié)議，除了明確服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要體現總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時(shí)補充完善，有條件的地方還可以探索長(cháng)短期協(xié)議相結合的動(dòng)態(tài)協(xié)議管理辦法。

五是經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構要嚴格履行服務(wù)協(xié)議，社保行政部門(mén)要加強行政監管，同時(shí)要拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，動(dòng)員社會(huì )各界參與醫療保險監督。

通過(guò)上述舉措，將有利于醫保相關(guān)政策得到有效落實(shí)，促進(jìn)醫藥機構之間公開(kāi)、平等的競爭，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)合理的醫藥服務(wù)。

問(wèn)：取消醫保兩定資格審查，完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理會(huì )不會(huì )對參保人員就醫購藥有影響？

答：目前，全國城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構已超過(guò)30萬(wàn)家，基本能夠滿(mǎn)足參保人員就醫、購藥需求。下一步取消社保行政部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查，將進(jìn)一步簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫藥機構的確定環(huán)節，有利于各級各類(lèi)以及不同所有制的醫藥機構公平競爭，也有利于將更多服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規范的醫藥機構納入醫保協(xié)議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便利的服務(wù)。同時(shí)，針對目前部分醫藥機構存在的不合理醫療、甚至欺詐騙保行為，醫保部門(mén)將通過(guò)強化協(xié)議管理、完善退出機制等措施，促進(jìn)醫藥機構規范服務(wù)，維護參保人員權益和基金安全。