二次議價(jià)的今生和來(lái)世
日期：2015/12/4
中睿醫藥商學(xué)院,徐東
二次議價(jià)的今生
二次議價(jià)的開(kāi)始是從上海閔行，是由國內藥品招標采購制度的創(chuàng )始人，人大醫藥物流研究中心的李憲法老師開(kāi)創(chuàng )的。閔行模式以政府為單位議價(jià)，而不是以醫院為單位議價(jià)，由區財政組織區醫院共同參與二次議價(jià)，帶量，這一模式產(chǎn)生了本質(zhì)性突破，結算托管由區財政直接管理，不用醫院管理，而且是提前結算。什么意思呢？財政和企業(yè)約定了你給我的價(jià)格是一百塊錢(qián)，三十天交易，我現在提前付你現款，你告訴我打幾折。二次議價(jià)的收入加議價(jià)提前回款的收入全部由財政收走，合不合法？合法。這是利用市場(chǎng)規則進(jìn)行帶量采購，并且保證了帶量和回款。
李憲法老師為了建立這個(gè)模式，準備了七個(gè)億的保證金，這次探索嚴格意義上講是托管結算的先鋒，也是帶量采購的先鋒。前年廣東模式突破之后，廣東自豪地說(shuō)商業(yè)托管，結算是我們廣東的創(chuàng )舉，其實(shí)不是的。因此大家一定要理解上海閔行的本質(zhì)，它不是一次醫院的自行議價(jià)，它是財政利用規則，基于商業(yè)原則進(jìn)行的一次議價(jià)。真正實(shí)現了帶量，而且提前付款，通過(guò)談判獲取折扣。這種議價(jià)我們倒希望多搞一點(diǎn)，尤其希望河南不回款的區域多搞一點(diǎn)。
最近二次議價(jià)也出現了一些新動(dòng)向，就是政府化的二次議價(jià)。政府提倡二次議價(jià)背后的真正動(dòng)機是來(lái)源于國務(wù)院醫改辦，其中最核心的動(dòng)機就是深刻的認識到各級財政投入回歸的能力是有限的。各地政府也都在推動(dòng)二次議價(jià)，三明的探索我覺(jué)得最有意義。他們執行的不是醫院議價(jià)，而是以市為單位的二次議價(jià)，實(shí)際上對福建的招標形成了否定。但是他不是在那個(gè)價(jià)格基礎上再議，他的目錄形成都跟大目錄有差別，這個(gè)很好。為什么說(shuō)三明這個(gè)二次議價(jià)我認同，因為它這里面有思想，這個(gè)思想被認可。他探索這種模式的本質(zhì)就在于沒(méi)錢(qián)了，窮地方還要搞醫改。所以探索問(wèn)題的本質(zhì)是醫保資金壓力，我覺(jué)得三明模式有效的解決了這些問(wèn)題。
三明模式的差異在于它把二次議價(jià)的價(jià)格不是用作差價(jià)收入，而是作為一個(gè)基礎價(jià)格。它不是一個(gè)典型的二次議價(jià)，它是一個(gè)變種的二次議價(jià)。我覺(jué)得這種二次議價(jià)會(huì )成為未來(lái)各個(gè)省公立醫院改革試點(diǎn)城市的區別于省議價(jià)的標準議價(jià)模式。一句話(huà)，我跟你省里同步做規則，我不參加省招標采購，我跟你省基本同步開(kāi)標，價(jià)格之間互相不形成借鑒，徹底實(shí)行帶量采購，帶量結算。嚴格意義上講，這已經(jīng)不是標準的二次議價(jià)，而是改革先鋒的試點(diǎn)省份，真正在拓展招標采購。我倒覺(jué)得是有價(jià)值的，但是這個(gè)價(jià)值必須在建立在原則基礎之上，不要像浙江把它變成一塊額外收入，這才對藥品價(jià)格的降低真正能起到作用。
第二個(gè)模式是安徽的探索，他是以地市為主要單位的二次議價(jià)，這個(gè)二次議價(jià)異常野蠻，你有八個(gè)產(chǎn)品，有一個(gè)產(chǎn)品被列入議價(jià)，議完價(jià)如果你不同意我議的價(jià)格，我把你其他七個(gè)產(chǎn)品都列入黑名單，還要向國家醫改辦備案。議的不但是該議的產(chǎn)品，不該議的產(chǎn)品也拉入黑名單，這種做法是非常野蠻的。
第三個(gè)模式是浙江的二次議價(jià)，浙江的模式前面說(shuō)過(guò)了。浙江是讓藥企最痛苦的，市場(chǎng)份額太大了，交易環(huán)境太健康了，讓藥企實(shí)在舍不得放棄。另外，浙江沒(méi)有地方保護政策，這一輪議價(jià)，地方保護全部取消。結果這次議價(jià)是真議，浙江在本省做的很大的企業(yè)，像京新、康恩貝這樣的企業(yè)壓力一樣很大?？刀髫愓f(shuō)這么議的話(huà)一年在浙江的八千萬(wàn)利潤沒(méi)有了，但是浙江這次探索了一個(gè)可怕的模式，突然把一個(gè)問(wèn)題解決了，就是合法性問(wèn)題。浙江談判完了之后差價(jià)收入并不是交給醫院，交給財政，財政再反哺給醫院，這完全合法了。這個(gè)合法性問(wèn)題，對下一步以市為單位的議價(jià)會(huì )形成突破，這個(gè)很可怕。
二次議價(jià)的來(lái)世
講完了過(guò)去，講完了現在，講一講來(lái)世會(huì )怎么樣？我覺(jué)得可能有幾種方向：
第一個(gè)就是在公立醫院改革試點(diǎn)的地市，建立有別于省招標采購的新的議價(jià)采購平臺。為什么它是合理的？因為執行公立醫院改革的試點(diǎn)城市，它的藥品已經(jīng)執行零差率，它和省平臺執行順加價(jià)的選擇模型有差別。執行公立醫院改革試點(diǎn)意味著(zhù)執行零差率，執行零差率以后對藥品的價(jià)格水平管理和篩選模式，和不執行公立醫院改革的城市有重大的差別。因此存在單獨議價(jià)平臺的可能性，但是這個(gè)議價(jià)已經(jīng)不是在省中標價(jià)格上的二次議價(jià)，而是獨立單獨議價(jià)。它更多的類(lèi)似于三明模式，不能在省的議價(jià)平臺上再議價(jià)，而是同步交易，我帶量，我零差率，基于我這個(gè)產(chǎn)品目錄來(lái)選擇，這是第一個(gè)主導方向。
第二個(gè)主導方向，大家也應該知道，這次70號文對醫院的二次議價(jià)是鼓勵，還是反對呢？絕沒(méi)有鼓勵，這已經(jīng)從原先的態(tài)度往后退了一大步，明確的提出來(lái)執行市議價(jià)，這已經(jīng)非常不容易了。但是這個(gè)文件能不能阻止二次議價(jià)，它也許能阻止醫院公開(kāi)的二次議價(jià)，但是它絕對解決不了醫院以托管形式搞的變相的二次議價(jià)，那還不如公開(kāi)議。所以我很擔憂(yōu)，這份文件出臺之后，會(huì )把正式的以醫院為單位的二次議價(jià)關(guān)閉，會(huì )把底下這扇門(mén)打開(kāi)，因為你總要給它一個(gè)出口，要么財政給錢(qián)，你不給錢(qián)還要醫院執行零差率，讓它怎么活，我特別擔憂(yōu)托管對問(wèn)題的影響比二次議價(jià)還嚴重，這形成了一個(gè)可怕的市場(chǎng)格局。
第三個(gè)是堅定不移取消二次議價(jià)，我認為唯一的辦法給藥品一個(gè)合理的醫院利潤價(jià)差，至少讓醫院在藥品上不虧損。比如說(shuō)執行零利潤，而不是零差率，除了這三大方向無(wú)路可走。
不管哪種方式，大家必須認識到藥品招標采購未來(lái)的總趨勢是堅定不移推動(dòng)藥品的價(jià)格下行，這種下行通道沒(méi)有任何人可以阻攔，除了低價(jià)藥物之外。因此必須學(xué)會(huì )順應這個(gè)政策，并且利用這個(gè)政策，而不是對抗這個(gè)政策。你對抗永無(wú)前途，你必須在順應政策過(guò)程當中抓住市場(chǎng)的機會(huì )，找到解決方案，而不是對抗這個(gè)政策。
這個(gè)省議價(jià)你退出，那個(gè)省招標價(jià)格下降你退出，你今天退守湖南，明天退守浙江，后天回收安徽，下一個(gè)退守哪兒，你能退守臺灣嗎？人家也不要你，退守不是策略。除非有些產(chǎn)品你順應了，國家也不帶你玩，你只能不斷的退守，你就堅定不移的退守，退到無(wú)路可退就不玩了，就這么簡(jiǎn)單。所以產(chǎn)品、企業(yè)戰略決定了我們應對議價(jià)以及二次議價(jià)的戰略，做新藥你要關(guān)注的是二次議價(jià)，如何去應對。做普藥要學(xué)會(huì )議價(jià)，不學(xué)會(huì )這兩個(gè)，無(wú)法在醫藥行業(yè)立足，僅僅做完省級招標解決不了問(wèn)題，這個(gè)時(shí)代結束了。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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