重磅 | 國家衛計委發(fā)布高血壓、糖尿病分級診療細則及轉診流程
日期：2015/12/3
導讀：分級診療是深化醫改的重要內容，是緩解群眾“看病貴，看病難”的重要舉措。今年9月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》提出，以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開(kāi)展分級診療試點(diǎn)工作。
來(lái)源|國家衛生計生委官方網(wǎng)站
12月1日，國家衛計委網(wǎng)站發(fā)布了高血壓、糖尿病分級診療細則和雙向轉診的標準，并推行建立高血壓、糖尿病患者分級診療健康檔案。
根據高血壓、糖尿病等慢性病患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數量，評估病情和基本情況。加強信息系統建設，為適合分級診療的患者建立聯(lián)通二級及以上醫院和基層醫療衛生機構的電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專(zhuān)病信息）。
基層醫療衛生機構負責疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；建立健康檔案和專(zhuān)病檔案，做好信息報告工作；實(shí)施患者年度常規體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪(fǎng)、基本治療及康復治療；開(kāi)展健康教育，指導患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉診。
二級及以上醫院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導、實(shí)施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質(zhì)量和醫療效果進(jìn)行評估。其中，二級醫院負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。三級醫院負責疑難復雜和急危重癥患者的救治，對二級醫院、基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。
簽約團隊至少包括二級及以上醫院專(zhuān)科醫師（含相關(guān)專(zhuān)業(yè)中醫類(lèi)醫師，下同）、基層醫療衛生機構全科醫生（含中醫類(lèi)醫師，下同）和社區護士等。簽約服務(wù)以患者醫療需求為導向，將二級及以上醫院與基層醫療衛生機構、專(zhuān)科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結合，充分發(fā)揮中醫藥在慢性病預防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區，可以在簽約團隊中增加臨床營(yíng)養師、心理咨詢(xún)師等人員。結合全科醫生制度建設，推廣以專(zhuān)科醫師、全科醫生為核心的團隊簽約服務(wù)。全科醫生代表服務(wù)團隊與患者簽約，將公共衛生服務(wù)與日常醫療服務(wù)相結合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內容，與專(zhuān)科醫師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。
1 基層醫療衛生機構服務(wù)流程
簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專(zhuān)病檔案→按簽約內容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。
上轉患者流程：全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系二級及以上醫院→二級及以上醫院專(zhuān)科醫師確定患者確需上轉→全科醫生開(kāi)具轉診單、通過(guò)信息平臺與上轉醫院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉至二級及以上醫院。
2 二級及以上醫院服務(wù)流程
初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉至基層就診→定期派專(zhuān)科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。
接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫療衛生機構→專(zhuān)科醫生開(kāi)具轉診單、通過(guò)信息平臺與下轉醫院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉至基層醫療衛生機構。
信息來(lái)源：醫策
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