一文看懂外科200年發(fā)展史
日期：2015/11/19
導讀：從高死亡率到安全有效，這兩百年路程充滿(mǎn)艱辛，以及前人辛勤的探索和不斷的經(jīng)驗總結。
作者：二刀
責編：潘達君
來(lái)源：“醫學(xué)界”微信號
從19世紀初到如今的21世紀初，作為醫學(xué)的主要分支——外科學(xué)，已經(jīng)風(fēng)風(fēng)雨雨走過(guò)了兩百年的道路。從高死亡率到安全有效，這兩百年的艱辛路程充滿(mǎn)了前人辛勤的探索和不斷的經(jīng)驗總結，此刻已經(jīng)站在巨人肩上的我們，不妨一起來(lái)回顧一下前輩們在黑暗中披荊斬棘的歷程。
麻醉與抗菌出現之前
外科手術(shù)發(fā)展的歷程中有一個(gè)特別驚悚的真實(shí)案例，在這個(gè)案例中，死亡率竟然高達300%。這是怎么回事呢？原來(lái)，在這次光速般的截肢過(guò)程中，膽大手快的著(zhù)名外科醫生RobertListon迅速的將助手的手指和病人的腿一起切下來(lái)，這導致了助手和病人都因為術(shù)后感染的敗血癥而死亡。更遺憾的是，當時(shí)觀(guān)看手術(shù)過(guò)程的一名觀(guān)眾也因為受不了場(chǎng)面的血腥而休克，繼而殘忍的將Liston醫生的大名和300%永遠聯(lián)系起來(lái)。
回顧這個(gè)病例，并非為了有趣（實(shí)際上應該是滑稽的心痛），而是為了提醒大家外科手術(shù)發(fā)展的不易。在Liston醫生活躍的19世紀中期，麻醉劑與抗菌手段還沒(méi)有廣泛運用于外科手術(shù)中，因此，為了減輕病人的疼痛與發(fā)生感染的可能性，醫生不得不盡快加快手術(shù)速度（Liston醫生還有另一項記錄就是關(guān)于手術(shù)速度的，他曾經(jīng)只花了28秒就截掉一位病人的腿）。這不僅要求醫生膽大心細，同時(shí)也要求病人忍耐力強并且……運氣好。關(guān)于忍耐力強，除了傳說(shuō)中刮骨療毒的三國名將關(guān)云長(cháng)，大家還可以想想離我們并不遙遠的劉伯承無(wú)麻醉眼科手術(shù)。而說(shuō)到運氣，在普遍沒(méi)有認識到細菌存在的那個(gè)年代，想要不發(fā)生術(shù)后感染……真只能靠上帝擲骰子了。
回到Liston的手術(shù)過(guò)程，顯然他不是故意要創(chuàng )造這個(gè)記錄的，實(shí)在是當時(shí)的條件所限。在那個(gè)年代標準的截肢手術(shù)流程是這樣的（圖1）：患者的監護人將患者固定，然后醫生的助手壓住患者的股動(dòng)脈（肱動(dòng)脈）或者條件好時(shí)用止血帶壓迫上述動(dòng)脈止血。之后逐層分離組織，助手扯開(kāi)患者的肌肉及其他組織暴露骨頭，醫生迅速截去患肢。為了追求速度，Liston醫生用的截肢工具并非圖示的鋸形工具，據說(shuō)他使用的是斧子。由圖中我們可以看出助手的手離手術(shù)點(diǎn)很近，在快速操作的過(guò)程中自然也可能被一并拿下。而那名旁觀(guān)者，其實(shí)是一名出于學(xué)習目的來(lái)觀(guān)看Liston醫生手術(shù)的醫生，這種口口相傳的模式也是當時(shí)醫學(xué)發(fā)展的普遍模式之一（另一種說(shuō)法是他被Liston醫生傷到兩腿間要害因此死去）。想象一下當時(shí)的手術(shù)場(chǎng)面：沒(méi)有麻醉和無(wú)菌設施的情況下，患者因為疼痛而臉色蒼白的在慘叫或是滿(mǎn)身冷汗，家屬和助手用盡全力按住掙扎的患者，醫生則要比殺手更加穩準狠而神速的切掉患處，還有瞪大了好奇的眼睛的圍觀(guān)群眾……
饒是如此艱難的條件，外科手術(shù)在此時(shí)也已有了長(cháng)足的發(fā)展。讓人驚嘆的事實(shí)是：早在1812年，第一期《New England Journal of Medicine and Surgery》中，就記載了許多新外科手術(shù)方式，例如腎臟摘除，移除膀胱、尿路結石，結扎髂動(dòng)脈和腎下主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，處理燒傷，用水蛭放血，處理潰爛的子宮，處理槍炮傷等等。以19世紀的科技發(fā)展程度，如此多高難度的手術(shù)能夠得以開(kāi)展和實(shí)施，實(shí)在是要歸功于當時(shí)外科醫生對解剖學(xué)和生理學(xué)的探索以及敢于創(chuàng )新的精神。雖然這其中比如水蛭放血之類(lèi)的放血療法很成問(wèn)題，甚至在美國國父——喬治·華盛頓之死中扮演了重要角色，但無(wú)論如何它們是外科手術(shù)方式上的開(kāi)拓。
然而這一系列手術(shù)方式的革新中，卻沒(méi)有麻醉和抗感染的一席之地，因此很遺憾——并沒(méi)能給廣大患者帶來(lái)實(shí)質(zhì)的利好，許多患者仍然會(huì )死于疼痛或者感染。更遺憾的是，腹部手術(shù)、胸部手術(shù)以及骨關(guān)節手術(shù)依然是外科手術(shù)醫生不可逾越的天塹，進(jìn)行這些手術(shù)的患者無(wú)一例外的走向了死亡。
革新
一直到1846年，千呼萬(wàn)喚始出來(lái)??！終于有人開(kāi)始反思，站在時(shí)代的前沿提出建設性的意見(jiàn)——麻醉！在這外科歷史上轉折性的一年，Henry Jacob Bigelow記載了乙醚吸入麻醉在外科手術(shù)中的作用（圖2），有了這個(gè)利器，外科手術(shù)方式開(kāi)始革新。因為病人被乙醚麻醉后失去了痛覺(jué)，有利于外科醫生井井有條的處理手術(shù)過(guò)程。有意思的地方是，乙醚的使用還涉及到一個(gè)公案——實(shí)際上首先在外科手術(shù)中使用乙醚麻醉的是一個(gè)叫做William Morton的牙醫，但是他將把這個(gè)方法私藏起來(lái)，不愿意和同行分享，而B(niǎo)igelow未得到他的同意將他的方法（準確的說(shuō)是Morton的發(fā)現）公布出來(lái)。
乙醚使用后的十年之內，許多更復雜侵襲性更大的手術(shù)開(kāi)始有了出現在史冊上。例如，第一例子宮切除以及雙側卵巢切開(kāi)術(shù)的出現就顯示了腹部手術(shù)不再是禁忌。
更多的麻醉藥品此后也相繼被開(kāi)發(fā)出來(lái)，如氯仿、氟烷、笑氣等，同時(shí)，麻醉劑例如檸檬水、鴉片酊等開(kāi)始被用來(lái)術(shù)后止痛。有了麻醉技術(shù)的發(fā)展，疼痛問(wèn)題是解決了，但是感染還是個(gè)老大難——許多復雜的手術(shù)，比如卵巢切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放性骨折處理、截肢手術(shù)等的感染率都達到了50%甚至更多。
所以啊，除菌滅菌無(wú)菌術(shù)啊，你們在哪里啊，外科手術(shù)需要你！然而，與美好的愿望相違背，現實(shí)還是有點(diǎn)慘——1867年Joseph Lister在《The Lancet》上講述了石碳酸除菌的作用，結果竟然被外科界無(wú)視了！此后十來(lái)年這種除菌手段都沒(méi)有被引起重視，連洗手與皮膚消毒等簡(jiǎn)單的無(wú)菌操作也僅僅是敷衍了事。由此可見(jiàn)，新事物新思想的廣泛接受是一個(gè)多么艱難的過(guò)程。
隨著(zhù)時(shí)間的推移，以及一些容易接受新思想的年輕醫生的醫療實(shí)踐成果的帶動(dòng)，在十九世紀末20世紀初，人們終于普遍接受了無(wú)菌的觀(guān)念。從此，無(wú)菌操作與麻醉兩個(gè)利器聯(lián)合起來(lái)開(kāi)創(chuàng )了外科手術(shù)的新局面，也使得外科手術(shù)成為醫學(xué)進(jìn)步的主導力量。
外科手術(shù)的美妙未來(lái)
20世紀以來(lái)，進(jìn)入了高速發(fā)展軌道的外科手術(shù)，開(kāi)始朝著(zhù)專(zhuān)業(yè)化、最小損傷、程序化等方向發(fā)展。
William Halsted將橡膠手套引入外科手術(shù)中，燒傷和其他創(chuàng )傷也有了更簡(jiǎn)便、創(chuàng )傷更小的處理流程，醫院也開(kāi)始從被認為提供一個(gè)場(chǎng)所讓病人從衰弱中慢慢恢復變成為圍手術(shù)期病人提供優(yōu)良有效的醫療服務(wù)的場(chǎng)所。諸如心臟導管插入術(shù)、靜脈內導管等的開(kāi)發(fā)也使得外科手術(shù)更上了一層臺階。各種新型手術(shù)方式層出不窮，到今天為止，外科醫生的武器庫里已經(jīng)滿(mǎn)載了2500多種手術(shù)方式。
“創(chuàng )傷最小化”是堪與“麻醉的出現”媲美的現代醫學(xué)的進(jìn)步。胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節鏡的出現使得這些部位的手術(shù)不再需要長(cháng)達幾厘米甚至數十厘米的巨大切口出現，往往只需要0.5厘米的小傷口，傷口越小，病人的疼痛越少、出血可能越少、感染的可能性也大為降低。這些微創(chuàng )手術(shù)的出現使得手術(shù)率大大提高，據估計，現在美國每位成年人一生中就要接受七次手術(shù)。這個(gè)數量在以前是無(wú)法想象的，因為即使你能忍受這么多次的恐怖疼痛，你也難逃微生物的侵入。
因為納米技術(shù)的發(fā)展，在今后數十年，可能會(huì )出現相較于微創(chuàng )手術(shù)危害性更小的無(wú)創(chuàng )手術(shù)?，F在就已經(jīng)有科學(xué)家設計了可吞咽或者可注射入血的微型設備來(lái)檢查人的身體。多年以后，也許會(huì )有納米機器人代替外科醫生來(lái)清除病變組織。
同時(shí)，各種手術(shù)器械、手術(shù)設備的開(kāi)發(fā)也使得外科手術(shù)更加程序化。筆者在華西醫院期間，因為直腸癌手術(shù)縫合設備的使用，一位手術(shù)醫生就自嘲的將自己稱(chēng)為“醫療技術(shù)人員”，因為他可以求助于設備，再也不需要自己來(lái)縫合直腸癌切口了。另一個(gè)關(guān)于傷口縫合的例子是傷口用膠水的誕生，在兒童外傷和手術(shù)，以及一些愛(ài)美女士的手術(shù)中，用進(jìn)口纖維蛋白膠粘合傷口，也不再需要縫線(xiàn)、拆線(xiàn)這樣的流程，并且傷口更為美觀(guān)。
也許在這個(gè)世紀末，外科醫生回過(guò)頭去看這兩百年來(lái)外科手術(shù)發(fā)展史，會(huì )發(fā)現這一個(gè)人類(lèi)與疾病的抗爭旅程是如何日新月異的變化的，以及無(wú)數先輩在這條充滿(mǎn)汗水和心血的光榮的荊棘路上留下的里程碑。
參考文獻
1. Atul Gawande, M.D., M.P.H. Two Hundred Years of Surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.
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4. Wangensteen OH, WangensteenSD. The rise of surgery: from empiric craft to scientific discipline. Minneapolis: Universityof Minnesota Press, 1978.
信息來(lái)源：醫學(xué)界
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