二次議價(jià)為何不可提倡
日期：2015/11/5
法律禁止犯罪，但各類(lèi)犯罪依然層出不窮，不能因此廢止法律，只能說(shuō)明預防和控制犯罪行為需要更多、更好的措施，包括完善法律自身。禁止二次議價(jià)同理。
作者：傅鴻鵬 來(lái)源：本文首發(fā)中國衛生雜志（zgwszz），藥點(diǎn)已獲轉載授權。轉載此文章須經(jīng)同意，并請附上出處及本頁(yè)鏈接。
作者：傅鴻鵬
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招投標采購流程中的價(jià)格概念 招投標采購流程中涉及3個(gè)價(jià)格概念：中標價(jià)、合同價(jià)、結算價(jià)。一般而言，中標價(jià)是確定的中標人在投標文件中所列明的投標報價(jià)；合同價(jià)是指招投標雙方以合同這一法律形式確定的賣(mài)方在履行合同義務(wù)后買(mǎi)方應支付的價(jià)格；結算價(jià)則指貨物交割時(shí)買(mǎi)方實(shí)際支付的價(jià)格。三者之間存在密切聯(lián)系。一般情況下，中標價(jià)、合同價(jià)和結算價(jià)在原則上是一致的。 招投標活動(dòng)中，從確定中標人到簽署協(xié)議，中間還有談判過(guò)程，稱(chēng)之為決標后談判，其目的是把交易條款具體化和條理化，為簽署協(xié)議做最后的準備。一般而言，決標后談判不涉及貨品質(zhì)量和價(jià)格，只是涉及合同的商務(wù)和技術(shù)服務(wù)條款，如支付方式、配送方式、人員培訓等配套服務(wù)。這一過(guò)程中，中標企業(yè)可能存在一定程度的讓利行為以便于雙方深度合作，如果認為這是“議價(jià)”，那么這種“議價(jià)”是常見(jiàn)正常的。此外，現實(shí)中，由于買(mǎi)賣(mài)雙方不停談判，中標價(jià)、合同價(jià)、結算價(jià)三者也會(huì )出現差別。其主要原因，一是對合同本身或附加條款的調整，二是結算方式或結算周期的調整。比如，提前回款一般可取得一定貨款折扣。但這不是普遍現象，價(jià)格變化有著(zhù)對應的條款改變，變化幅度也有一定限制。 常見(jiàn)的醫院采購模型與二次議價(jià) 醫院用藥采購方法在不同國家不盡相同，大致分為3種類(lèi)型： ?。ㄒ唬┱蛑鞴懿块T(mén)組織藥品集中采購，醫院執行采購結果。主要做法為由政府或醫院主管機構定期組織藥品的集中采購，簽署藥品采購合同，醫院只負責進(jìn)貨和使用。招標是集中采購的主要方式，各醫院可與藥商進(jìn)行決標后談判，但不涉及價(jià)格問(wèn)題。英國、挪威、丹麥和我國香港均采用這種方式。澳大利亞新南威爾士州明確規定，醫院不可以在集中招標后與企業(yè)再次議價(jià)，如果發(fā)現本州內該藥有更低的價(jià)格，需報告州招標機構，招標機構與企業(yè)協(xié)商下調價(jià)格。英國NHS英格蘭地區醫院仿制藥集中采購中，所有參與集中采購的醫院都要執行NHS商業(yè)藥品處制定的采購框架協(xié)議，如果公立醫院想再次議價(jià)，可以先申請退出協(xié)議，或者一開(kāi)始就不參加NHS的集中采購。但事實(shí)上除了極少數醫院出于特殊需要或藥品供應問(wèn)題，95%以上的醫院都加入了NHS的采購框架協(xié)議?？梢哉J為，對于英國來(lái)說(shuō)，政府并不嚴令禁止醫院二次議價(jià)，部分政府部門(mén)甚至希望醫院繼續議價(jià)以降低醫療成本，但事實(shí)上二次議價(jià)極少出現，核心是招標流程規范，形成的價(jià)格已經(jīng)比較低，單家醫院再議價(jià)也沒(méi)有降價(jià)空間。做到這一點(diǎn)，前提是NHS和公立醫院定位都很明確，藥品是NHS和醫院運行的凈成本，兩者根本目標一致。集中招標一定具有更好的效果才會(huì )持續開(kāi)展。反過(guò)來(lái)說(shuō)，英國公立醫院人員工資基本固定，沒(méi)有議價(jià)要差價(jià)的動(dòng)力。正反兩方面，都決定了醫院?jiǎn)为氉h價(jià)不會(huì )成為普遍現象。 ?。ǘ┱蜥t保機構制定參考價(jià)格，醫院自主采購或組團采購。主要做法為政府或醫保機構為每一種藥品制定一個(gè)支付參考價(jià)，醫院自主組織采購但支付方只按照該價(jià)格支付，超支部分由患者或醫療機構承擔，低于該價(jià)格部分歸醫療機構支配。德國、法國等國的門(mén)診和住院用藥、荷蘭及臺灣地區的醫院用藥均采取這類(lèi)支付方法體系。支付參考價(jià)制定方法各國不盡相同，葡萄牙采取集中招標的方法確定，澳大利亞和日本則采取談判的方式確定。由于制定參考價(jià)時(shí)不涉及購銷(xiāo)合同，這些國家也不存在二次議價(jià)問(wèn)題。與社會(huì )熱議的二次議價(jià)根本不同。 ?。ㄈ┱桓深A藥品價(jià)格，醫院或醫院主管部門(mén)自主組織采購。以美國為代表，醫院通過(guò)藥品團購組織（GPO），匯總藥品用量和企業(yè)談判獲得團購價(jià)格，醫院執行采購。GPO內的醫院也可以和藥商直接談判，但基本談不下價(jià)格，最終均選擇加入GPO。 藥品集中采購后的二次議價(jià)數額高、范圍廣，與常規招標采購流程中的決標后談判現象截然不同。也與國際上藥品集中采購中的常規做法有著(zhù)本質(zhì)上的不同。 為什么會(huì )出現二次議價(jià) 出現二次議價(jià)，存在幾個(gè)方面的原因。 一是中標價(jià)格本身虛高。高定價(jià)、大回扣的藥品營(yíng)銷(xiāo)模式，是公立醫院補償機制不健全的產(chǎn)物。集中采購壓低藥品價(jià)格，與公立醫院以藥補醫的運行機制存在沖突。同時(shí)，醫生又是集中采購的評議專(zhuān)家主體，在此機制下必然存在維持藥價(jià)中標價(jià)在高位以備再議價(jià)的動(dòng)機。 二是公立醫院集中采購從政策設計的“招采分離”，需要分兩個(gè)階段、由兩個(gè)主體完成最終采購。省級招標辦負責完成對價(jià)格的招標，但并不涉及具體的貨物數量和資金支付。醫院負責完成對藥品的采購，簽署購銷(xiāo)合同并支付貨款。這種政策設計為二次議價(jià)留下了活動(dòng)空間。但嚴格說(shuō)“招采分離”并不是二次議價(jià)的根本原因，比如英國藥品集中采購的支付環(huán)節也是醫院，但二次議價(jià)現象就基本沒(méi)有，核心還是最初形成的中標價(jià)沒(méi)有水分，即使分成兩個(gè)環(huán)節也沒(méi)有議價(jià)的空間。 其他，比如集中采購允許多家中標，人為拉長(cháng)了藥品銷(xiāo)售的競爭鏈條。招標的基本原理是把商品銷(xiāo)售所需的競爭集中在招投標階段，形成合理的競爭價(jià)格。多家中標則使得醫院在招投標后仍然有選擇權，企業(yè)仍需再次競爭，為二次議價(jià)提供了有力支持。醫院財務(wù)管理不嚴格，對藥品購銷(xiāo)合同履行情況的監管不完善，醫院普遍通過(guò)“做賬”方式掩蓋實(shí)際交易價(jià)格和合同履行中的問(wèn)題。集中采購對同一化學(xué)名某一品規藥品形成的價(jià)格是統一的，但藥品質(zhì)量參差不齊、不同企業(yè)藥品成本不同、實(shí)際交易時(shí)報價(jià)不同，也為二次議價(jià)提供了條件。 種種政策漏洞的存在，促使企業(yè)維持“高定價(jià)、高回扣”的營(yíng)銷(xiāo)模式，也促使藥企投標、評標專(zhuān)家們評標時(shí)都故意留下二次議價(jià)空間，形成惡性循環(huán)。 解決二次議價(jià)問(wèn)題的思路 目前針對二次議價(jià)問(wèn)題，主要有3種解決思路。 一是干脆取消集中采購，這樣自然就沒(méi)有二次議價(jià)。這一思路沒(méi)能抓住事物的主要矛盾和次要矛盾。忽視了二次議價(jià)是衍生性政策，集中采購是其上位政策，集中采購作為新醫改的政策設計之一，有著(zhù)深刻的現實(shí)因素。在公立醫院補償機制得以完善，公立醫院逐利機制根本性破解之前，都有存在的政策基礎，不可能取消集中采購。 二是既然能降價(jià)，干脆放開(kāi)二次議價(jià)。這一思路混淆了二次價(jià)格的關(guān)鍵因素，暗箱操作、差價(jià)歸己，這樣醫院才有議價(jià)動(dòng)力。即使放開(kāi)二次議價(jià)，醫院也不會(huì )公開(kāi)自己所議出來(lái)的真實(shí)價(jià)格。相反卻將帶來(lái)巨大的負面效應。一是違背了新醫改的整體政策設計。二是一旦放開(kāi)后，將鼓勵評標環(huán)節預留議價(jià)空間的行為，藥品招標價(jià)格將越來(lái)越高，議價(jià)空間越來(lái)越大，集中采購名存實(shí)亡。 三是完善補償機制，全面深化醫藥衛生體制改革。集中采購政策之所以出現，問(wèn)題根源是以藥補醫導致醫院行為扭曲。二次議價(jià)之所以出現，問(wèn)題根源還是以藥補醫，議價(jià)中的差價(jià)是醫院的生存資源?！皫Я坎少彙笔窃噲D解決二次議價(jià)的政策思路，但以帶量采購之名，實(shí)質(zhì)仍然是二次議價(jià)的地區也不少見(jiàn)，其問(wèn)題根源還是以藥補醫的問(wèn)題。在表面問(wèn)題上熱烈討論誰(shuí)合法、誰(shuí)違規，解決不了實(shí)質(zhì)問(wèn)題，只會(huì )越來(lái)越混亂?？梢灶A計，在公立醫院補償機制得以理順，包括醫保藥品支付標準體系有效建立，以藥補醫機制徹底取消之后,醫生評標階段就會(huì )把價(jià)格壓到最大限度，二次議價(jià)行為將自然消失。 醫改步入深水區，面臨深刻的利益格局調整。正如法律禁止犯罪，但各類(lèi)犯罪依然層出不窮，不能因此廢止法律，只能說(shuō)明預防和控制犯罪行為需要更多、更好的措施，包括完善法律自身。集中采購政策作為局部性政策，主要起到撬動(dòng)公立醫院改革的作用，無(wú)法獨自完成公立醫院改革。試圖解決各種紛雜的表面性政策問(wèn)題，必須直面問(wèn)題的根源。這一根源已經(jīng)找到，能否解決尚須拭目以待。 ?。ㄗ髡呦祰倚l生計生委衛生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任）
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