基層醫療是市場(chǎng)失靈還是管制過(guò)度？
日期：2015/10/28
導語(yǔ)：基層醫療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)是失靈的嗎？基層目前存在的問(wèn)題恰恰是政府不當管制或過(guò)度管制導致的。
作者：徐毓才（陜西省山陽(yáng)縣衛生和計劃生育局）
來(lái)源：“醫學(xué)界產(chǎn)業(yè)報道”微信號
近日，看到一篇名為《分級診療的強、引、合》的文章，探討分級診療的一些操作手段。粗看之，覺(jué)得言之有理；細讀之，發(fā)現強、引、合的具體辦法值得商榷。
將新畢業(yè)的大學(xué)生“逼”下去能不能“強”基層？
文章認為，分級診療的前提是基層要“強”，基層能夠接得住，這個(gè)很正確。文章還認為，實(shí)行分級診療的前提，是讓基層服務(wù)能力強起來(lái)，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫院能夠看得好，增強群眾的信任感、安全感，這個(gè)也很正確。
但在怎么“強基層”方面，提出“用行政手段解決基層人才缺乏的問(wèn)題”，具體做法是，要用“計劃”手段，每年安排一定數量的醫學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作，解決基層缺醫問(wèn)題。其理由是，在基層醫療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)手段是失靈的。
筆者認為，這種辦法不行。用“計劃”手段把這些才從學(xué)校走出來(lái)的大學(xué)生“逼迫”到基層，甚至硬性規定5年6年的服務(wù)期，既無(wú)益于解決老百姓得醫療問(wèn)題（因為老百姓壓根就不信任這些“初出茅廬”的小醫生），又可能廢了年輕醫生的前途。從2010年開(kāi)始，國家每年招收5000名農村訂單定向免費教育醫學(xué)生，為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養全科醫療的衛生人才。但根據《醫學(xué)界》的報道，今年畢業(yè)的第一批學(xué)生落地情況并不樂(lè )觀(guān)，一部分學(xué)生毀約不再前往基層，另有一部分學(xué)生因本省政策執行不當而怨聲載道。
另一方面，筆者認為，說(shuō)基層醫療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)是失靈的，這也不對。事實(shí)上，在新醫改之前，基層醫療機構政府管的不多，其服務(wù)能力比現在還好，服務(wù)量比現在還大，就是村級，也沒(méi)有現在意見(jiàn)大。而完成了市場(chǎng)化改革的江蘇宿遷，基層醫療服務(wù)據說(shuō)也不錯。國外允許具有執業(yè)資格的醫生自由開(kāi)辦診所，患者看病也不難。又憑什么說(shuō)，基層醫療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)是失靈的？相反，基層目前存在的問(wèn)題恰恰是政府不當管制或過(guò)度管制導致的。
通過(guò)醫保政策就能把患者“引”下去？
文章認為，分級診療的關(guān)鍵是政策來(lái)“引”。具體提出三種辦法，一是提高患者在基層醫療衛生機構就醫的醫保報銷(xiāo)補償比例。甚至在鄉、村兩級實(shí)行“免費醫療”。提出合理拉開(kāi)不同級別醫療機構起付線(xiàn)和支付比例差距，鼓勵慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)行基層首診，對于不在基層首診的直接到上級就診的患者不予報銷(xiāo)醫藥費用。二是醫保（新農合）支付標準向低價(jià)藥、基本藥物和基層傾斜。三是醫保（新農合）資金下沉，具體辦法是，將目前由醫保（新農合）部門(mén)與醫療機構結算，改為醫保部門(mén)將大部分醫?；饎潛艿交鶎樱ㄠl村或社區），由基層醫療衛生機構與上級醫療機構結算。
就這三招，以筆者在基層醫院、縣級醫院以及縣級衛生行政部門(mén)的工作經(jīng)歷和多年分管醫療保險的經(jīng)驗，有三點(diǎn)擔心實(shí)在難以化解，一是基層“免費醫療”會(huì )不會(huì )造成嚴重的基金浪費，據我所知，目前鄉鎮衛生院的住院病人就有很大一部分達不到住院標準，涉嫌過(guò)度醫療。二是不按規定程序實(shí)行基層首診逐級轉診就不予報銷(xiāo)醫藥費用，是能夠制得住誰(shuí)？恐怕還是窮人。三是把醫療保險基金劃給基層，由基層與上級醫療機構結算醫療保險基金，這基金安全誰(shuí)能夠保證？
沒(méi)有“結婚”的“命運共同體”式“合”難保不會(huì )成為“茍合”。
文章在“合”的問(wèn)題上，提出重點(diǎn)是上下要“合”，成為“命運共同體”。一是技術(shù)上要“合”，二是藥物上要“合”，三是利益上要“合”。
這里，筆者實(shí)在不太明白的是，這上下級醫療機構本來(lái)都是獨立的法人機構，且不說(shuō)法人是個(gè)什么東東，在中國不同級別醫療機構本就分屬于不同級別的各級政府，而各級醫療機構又有不同的功能任務(wù)，技術(shù)上、用藥上根本就不可能“合”。如果硬要說(shuō)搞成“命運共同體”，難保不會(huì )變成不倫不類(lèi)的“茍合”。而且文章中還提出“對下轉病人，上級醫療機構要及時(shí)把患者的病歷下傳給基層醫療衛生機構”，這符合《病歷管理辦法》嗎？
信息來(lái)源：醫學(xué)界產(chǎn)業(yè)報道
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