方向丨段政明：醫保要轉為主動(dòng)購買(mǎi)，讓經(jīng)費跟著(zhù)患者走，醫院跟著(zhù)經(jīng)費走
日期：2015/10/23
有這么一個(gè)真實(shí)的故事，有一個(gè)醫藥代表去醫院看病，結果開(kāi)的藥都是醫藥代表所在廠(chǎng)家生產(chǎn)的藥，醫藥代表說(shuō)，“大夫，你能不能少開(kāi)點(diǎn)？”這個(gè)大夫說(shuō)，“不是你讓我開(kāi)的嗎？”
故事雖戲劇，卻真實(shí)反映了我國現有醫藥衛生體制痛點(diǎn)中的冰山一角。近日，人社部社保中心醫療服務(wù)管理處處長(cháng)段政明在中國醫藥50人論壇發(fā)表演講，對我國醫療保險支付標準的制定原則與辦法闡述了自己的觀(guān)點(diǎn)。以下根據段政明演講內容整理。
我國自1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來(lái)，2000年就提出了三醫聯(lián)動(dòng)，從醫療保險和經(jīng)濟學(xué)的角度可提煉為三句話(huà)：藥費要降下來(lái)，服務(wù)要提上去，醫保要兜得住。最近根據《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號文）的要求，人社部和相關(guān)部門(mén)重新探索并制定了藥品價(jià)格改革的一系列新標準，這其中規定了醫保支付標準的定義，即醫療保險基金向醫療機構或定點(diǎn)零售藥店支付參保人員使用藥品費用的一個(gè)基準。那么藥品費用如何定？所謂的基準跟什么有關(guān)系？以我個(gè)人理念，醫保應從目前建立城鎮職工基本醫療保險制度以來(lái)的被動(dòng)買(mǎi)單轉向主動(dòng)購買(mǎi)。
我對醫療保險藥品支付標準的認識有三點(diǎn)。第一，市場(chǎng)形成交易價(jià)格，醫保確定支付標準。第二，鼓勵醫院聯(lián)合采購，促進(jìn)醫生合理用藥。第三，公平公開(kāi)公正，陽(yáng)光操作。
實(shí)際上，在制定藥品支付標準的過(guò)程中，中國臺灣地區和國外有很多先進(jìn)經(jīng)驗值得借鑒。
第一，對創(chuàng )新藥品可談判協(xié)商。比如，一種是支付封頂。即先由醫?；鹬Ц斗忭?，超過(guò)部分由企業(yè)承擔；再由患者支付封頂，超過(guò)部分由藥企和醫?；鸸餐袚?。一種是量?jì)r(jià)掛鉤。新藥進(jìn)入醫保前后的價(jià)格應依據銷(xiāo)量調整。一種是與療效掛鉤。醫保對有效的病例支付，反之不支付。
第二，對競爭性不強的仿制藥合理控費。原研藥的專(zhuān)利保護期一般為15年，要對此制定一個(gè)逐步降低藥價(jià)的計劃。專(zhuān)利期過(guò)后，原研藥的價(jià)格至少打五折。而對競爭性不強的仿制品來(lái)說(shuō)，有人做過(guò)相關(guān)研究，第一個(gè)仿制藥的價(jià)格大概是原研藥的50%左右，那么當有第10個(gè)仿制藥的時(shí)候，價(jià)格就相當于原研藥的6%~10%。
第三，在管理層級方面，由國家制定流程、省里制定政策、統籌地區確立支付標準是很清楚的。其中很重要的一點(diǎn)是要成立由利益相關(guān)方組成的審定委員會(huì )。其中既要包括醫療保險的管理方、醫療機構的管理方和代表方，也要包括藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的代表，還要包括患者代表，以及社會(huì )上的人大代表和政協(xié)委員。
數據表明，近十幾年來(lái)，我國醫療保險費用的年增長(cháng)幅度都在25%以上，但是近3年特別是今年以來(lái)，全國社?；鸬脑鲩L(cháng)，除了醫療保險的增長(cháng)剛達到10%，其余四項保險基金的增長(cháng)率都低于10%，基金的增長(cháng)不足以支撐醫療保險費用快速支出的增長(cháng)。因此醫療保險要有一個(gè)重大理念的轉變，就是醫保的被動(dòng)付費應該轉向為主動(dòng)購買(mǎi)。
而主動(dòng)購買(mǎi)的第一項，是醫保對醫療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格而言是重要的參與者，更是藥品和醫療服務(wù)支付標準的制定者和監督者；第二，要建立醫保對定點(diǎn)醫療機構的激勵和約束機制，實(shí)際上就是要改革醫保支付方式。目前采取的措施主要有有總額控制和打包付費。
總額控制實(shí)際上這就是要促進(jìn)醫療機構加強內部核算，主動(dòng)控制成本，規范醫療服務(wù)行為，降低醫療費用?？傤~控制不是總額限制，在控制過(guò)程中有結余留用，有超出分擔的機制。更重要的一點(diǎn)，確定總額時(shí)，醫保會(huì )統計醫院3~5年前的數據，與醫院建立談判協(xié)商機制，再加上一些其他考慮的因素。打包付費即按病種付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費。醫保作為醫療衛生資源配置的引領(lǐng)者，要讓經(jīng)費跟著(zhù)患者走，醫院跟著(zhù)經(jīng)費走，由此來(lái)引導醫療衛生資源的合理配置。
信息來(lái)源：醫策
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