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【信息會(huì )智庫資料】2016年我國藥品集中采購趨勢預判及政策建議

日期：2015/10/23

第27屆全國醫藥經(jīng)濟信息發(fā)布會(huì )獨家特約撰稿人

　　2015年是醫藥行業(yè)的政策多變、不定之年，也是醫藥行業(yè)出現拐點(diǎn)、分水嶺的一年。據不完全統計2015年前三季度國家和中央各部門(mén)頒布的與醫藥企業(yè)緊密相關(guān)的政策多達76項之多，醫藥行業(yè)正面臨著(zhù)前所未有的大調整。

　　研讀藥品集中采購的7號文和70號文，我們可以從中抽取出出十八個(gè)關(guān)鍵詞，即：兩標合一、以省為單位的招標、構建平臺、上下聯(lián)動(dòng)、分類(lèi)采購、招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封、價(jià)格談判、直接掛鉤、定點(diǎn)生產(chǎn)、鼓勵試點(diǎn)創(chuàng )新、省內價(jià)格聯(lián)動(dòng)、鼓勵一票制、全程監管、回款時(shí)間、一品兩規三劑型、15年啟動(dòng)新一輪招標。

　　我們也可以將7號文和70號文政策設計的思路用12個(gè)字“分類(lèi)采購、分層管理、分步實(shí)施”概括；這12個(gè)字明確了2015年各省藥品集中招標采購的操作步驟和實(shí)施路徑。

　　在7號文和70號文的引導下，截止筆者發(fā)稿(9月底)時(shí)間，共有10余個(gè)省市頒布了相應的省級采購方案。上述兩個(gè)文件成為指導現階段各省藥品集中采購的綱領(lǐng)性文件。分析各地細則，2015年藥品集中采購的特點(diǎn)和趨勢表現如下：

　　7號文分類(lèi)采購將藥品分為五類(lèi)，制定分類(lèi)目錄將成為各省市下一步集中采購的一項重要工作。此項工作對政府采購機構而言繁而雜，對醫藥企業(yè)而言重要而關(guān)鍵，每一個(gè)目錄都是一個(gè)準入的門(mén)檻。

　　本輪規范的雙信封制集中采購不再區分基藥和非基藥，將適用于所有類(lèi)型產(chǎn)品的招標(包括醫用耗材等);文件要求對臨床使用量大、有三家以上生產(chǎn)的產(chǎn)品均采用此法。

　　從目前公布的各地的藥品集中采購的方案看，各省均采用了雙信封制的評審辦法，雖然規定略有不同，但是可以看出均是按照7和70號文的要求指定的，筆者針對10個(gè)省份的雙信封制集中采購方案進(jìn)行了比較。

　　國家將成立價(jià)格談判委員會(huì )和監督委員會(huì )對專(zhuān)利和獨家的五大類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)行談判，各地按照談判價(jià)格執行;暫時(shí)沒(méi)有列入國家談判目錄的品種，按照各地的現行招標方式進(jìn)行;談判如何進(jìn)行還有待于細則的出臺，談判是否分為國家、省地市?談判的方法怎樣?談判價(jià)格與醫保、價(jià)格部門(mén)如何銜接?等問(wèn)題，需要進(jìn)一步關(guān)注。

　　試點(diǎn)地區以地級市為單位或以醫聯(lián)體為單位進(jìn)行價(jià)格談判和議價(jià)在各地興起。基本的操作思路是選定部分用量大的產(chǎn)品進(jìn)行單獨的談判和議價(jià)，而其他產(chǎn)品則采用打包的方式進(jìn)行議價(jià)談判，如目前的安徽各地、鞍山等地均采用的是此方法，預測未來(lái)此種方式將會(huì )越來(lái)越多。

　　7號文總結了各地“省內價(jià)格聯(lián)動(dòng)”的實(shí)踐經(jīng)驗，革命性提出“在公立醫院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，試點(diǎn)城市成交價(jià)格不得高于省級中標價(jià)格。試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級中標價(jià)格的，省級中標價(jià)格應按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調整，具體辦法由各省(區、市)制定”，這意味著(zhù)今后各省市進(jìn)行“省內價(jià)格聯(lián)動(dòng)”有了法律的依據和遵循的標準。

　　直接掛網(wǎng)采購的婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品、急(搶)救藥品、基礎輸液、臨床用量小的藥品，實(shí)行直接掛網(wǎng)、議價(jià)成交的采購方法;文件規定由衛計委指定的行業(yè)協(xié)會(huì )制定參考目錄，2015年9月16日示范藥品的遴選原則和示范名單已經(jīng)由中華醫學(xué)會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )頒布。各地市會(huì )以此為依據啟動(dòng)各地直接掛網(wǎng)目錄的編制和制定工作。

　　文件中特別提到鼓勵試點(diǎn)省份和地市進(jìn)行創(chuàng )新，鼓勵跨省市、專(zhuān)科醫院聯(lián)合采購等方式。聯(lián)合采購有可能在兒童、婦幼、腫瘤等專(zhuān)業(yè)性較強和醫療集團下屬的各個(gè)醫院、區域性的醫聯(lián)體中率先探索。跨省市聯(lián)合采購筆者認為由于涉及不同利益團體，在此輪的集中采購中應該不會(huì )出現。

　　文件建立在“流通環(huán)節越多價(jià)格越高”的假說(shuō)上，確定了鼓勵一票制的方向，在最近出臺的浙江的省級集中采購方案中也明確地提出了采購流程的改變等。筆者以為此點(diǎn)目前實(shí)施起來(lái)面臨幾個(gè)困難：一是沒(méi)有哪個(gè)生產(chǎn)企業(yè)可以完全實(shí)現一票制配送；二是生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用不僅僅是一個(gè)結算問(wèn)題，涉及到整個(gè)商業(yè)體系的重新構建，涉及到目前的工商、稅務(wù)、藥監、財務(wù)等多個(gè)體系。

　　56號文即規定30天回款，執行六年以來(lái)，幾乎全部的省份都沒(méi)有做到。此次7和70號文重新制定了此規定，并明確了三種解決辦法。70號文又進(jìn)一步重申，對于以承兌匯票等形式變相拖延回款時(shí)間的問(wèn)題，各地要重點(diǎn)監管、及時(shí)糾正；對于拖延貨款的醫院，視情節輕重給予通報批評、限期整改、責令支付違約金、降低等級等處理；發(fā)揮醫?；鸬幕A性作用，醫保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構要按規定與醫療機構及時(shí)、足額結算。

　　近期有些省份針對此問(wèn)題單獨下文對醫療機構提出要求，如遼寧，在當前情況下達到此目的不是方法問(wèn)題，也不是通過(guò)發(fā)文和規定就可以解決的，而是政府施政決心問(wèn)題，只要決心足夠大，此問(wèn)題不是不能解決的。筆者以為此輪藥品集中采購要實(shí)現30天回款難度很大。

　　采購周期內新批準上市的藥品在之前的所有關(guān)于集中采購的文件中均沒(méi)有提及過(guò)。7號文創(chuàng )新性地進(jìn)行了規定，要求各省自行制定方案相當于為招標采購周期內的新產(chǎn)品開(kāi)辟了上市使用的新路。各省的方案中將會(huì )對此作出相應的說(shuō)明。

　　一個(gè)平臺的建設在新一輪的招標中被提到極高的高度。自2014年12月啟動(dòng)國家藥管平臺的建設，7號文明確提出規范省級平臺的建設，并逐漸的實(shí)現全國省級平臺的互聯(lián)互通。此項工作進(jìn)展順利，按照全國藥政會(huì )議安排，10月30日前全國31個(gè)省將實(shí)現全部互聯(lián)互通。

　　互聯(lián)互通后最大的不同將是信息的透明化，尤其是中標價(jià)格將會(huì )全國透明，此舉將使藥品價(jià)格逐漸趨低，形成全國的統一價(jià)格；互聯(lián)互通后的深度將成為2015年以后關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　醫療機構招而不采，采了不回款等問(wèn)題，一直被行業(yè)詬病，7號文提出將藥品集中采購情況作為醫院及其負責人的重要考核內容，考核方案如何制定，是否可以形成對醫療機構的制約等有待在各省的方案實(shí)施中進(jìn)一步觀(guān)察。

　　7號文明確了把配送的責任在與生產(chǎn)企業(yè)，但是并沒(méi)對各地如何配送提出明確的要求。如何選配送?誰(shuí)來(lái)選擇?要不要設置入圍條件和數量?配送商有什么責任?等問(wèn)題，7和70號文都沒(méi)詳細說(shuō)明，在各省的方案中都會(huì )進(jìn)行明確的細化。

　　在目前各省的實(shí)施方案中可見(jiàn)，常見(jiàn)的有三種方式，一是生產(chǎn)企業(yè)自由選擇；二是生產(chǎn)企業(yè)在省級的備選經(jīng)銷(xiāo)商目錄中選擇；三是由經(jīng)營(yíng)企業(yè)打包投標后配送。

　　7號文明確了未來(lái)公立醫院藥品集中采購的方向，屬于指導性文件，更多細節需要通過(guò)各地衛生主管部門(mén)的二次規制來(lái)實(shí)現，醫藥企業(yè)未來(lái)的“招投標壓力”將劇增，會(huì )更直接地體現在今后各省市的具體方案中，如當下安徽16+1的帶量議價(jià)采購、20+N的打包配送采購等，可以預判的是2015年這個(gè)“藥品招標的大年”會(huì )有更多新的方式出現。試點(diǎn)方案百家爭鳴、百花齊放將成為現階段藥品集中采購的常態(tài)。

　　7號和70號文均提到了省內價(jià)格聯(lián)動(dòng)，并沒(méi)有針對于最低價(jià)聯(lián)動(dòng)作出規定，然而在各省相繼出臺的方案中，我們觀(guān)察到價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)已經(jīng)成為各地政策指定的重要選擇。

　　由此可見(jiàn)，全國藥品價(jià)格一盤(pán)棋、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的大勢已經(jīng)不可阻擋?！皣宜幑芷脚_”的建立和互聯(lián)互通的要求為這一趨勢提供了保障。

　　限價(jià)和最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)之于醫藥企業(yè)是真正的考驗，它將牽一發(fā)而動(dòng)全局。某省、某試點(diǎn)城市、抑或某醫院一旦價(jià)格失守，都有可能受“蝴蝶效應”影響，像多米勒骨牌一樣，一個(gè)省一個(gè)省地價(jià)格全部倒下。

　　究竟是用價(jià)格換市場(chǎng)，還是用市場(chǎng)保價(jià)格，這兩難的選擇注定成為醫藥企業(yè)在2015年藥品集中采購中的糾結。筆者認為，主要的考驗有六個(gè)方面：

　　一是政府關(guān)系的能力。分類(lèi)采購后各種目錄的進(jìn)入和被進(jìn)入，每個(gè)企業(yè)至少要面對國家或省、地市、醫療機構的三級目錄；

　　二是戰略和戰術(shù)能力。當限價(jià)低于心理預期，是放棄還是堅持；

　　三是企業(yè)勇氣和膽量。最低價(jià)中標的雙信封制，贏(yíng)取了技術(shù)標后，是否中標完全不決定于自己的價(jià)格，而是決定于競品的價(jià)格是否不夠低；

　　四是應變的能力。從原來(lái)不得議價(jià)到現在價(jià)格談判成為一種法定方式，醫藥企業(yè)要快速接受這種新的變化，部門(mén)職能、渠道職能和業(yè)務(wù)代表的職能都需要重新定義；

　　五是預測和市場(chǎng)把握力。招采合一、帶量采購機制下，用價(jià)格是否可以真的換回降價(jià)后所應該對應的數量，企業(yè)需要在真實(shí)和虛擬中作出判斷；

　　六是與醫療機構的關(guān)系。差價(jià)歸醫院的政策方向，將強化醫院在藥品采購中的地位。

　　7和70號文規劃的新一輪的藥品集中采購，較之前的56和64號文更為實(shí)際和嚴謹，分析兩份文件和各地的實(shí)施方案，筆者以為以下問(wèn)題可能會(huì )對實(shí)施效果打折扣。

　　帶量采購是7、70號文規范的本輪藥品集采的一大特色和亮點(diǎn)。方案的設計符合市場(chǎng)規律，遵循了“量?jì)r(jià)、款價(jià)負相關(guān)”的法則，可謂完美。

　　然而在實(shí)際執行中卻存在兩個(gè)問(wèn)題：

　　一是，各地目前的集采方案和征求意見(jiàn)稿雖然都注明帶量采購，然鮮見(jiàn)真正的數量，帶量采購往往有其名無(wú)其實(shí)。即使有個(gè)別地區有采購量標明，也通過(guò)帶量采購進(jìn)行了議價(jià)，但是這個(gè)量是否能夠實(shí)現最終的采購卻沒(méi)有保障的措施。

　　二是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”的政策使這一完美的設計大打折扣，首先因為最低價(jià)聯(lián)動(dòng)時(shí)，沒(méi)有“量”的參考，一刀切地以最低價(jià)格作為依據，使得量?jì)r(jià)掛鉤成為一定條件下的量?jì)r(jià)掛鉤，蛻變?yōu)閺娦袎簝r(jià)的手段和降價(jià)的代名詞;其次因為企業(yè)擔心聯(lián)動(dòng)后的影響，在量?jì)r(jià)掛鉤面前不敢輕易的進(jìn)行價(jià)格的調整，使得正常的量?jì)r(jià)關(guān)系發(fā)生扭曲。帶量采購遭遇最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，作用盡失。

　　目前對藥品招標的功能定位賦予了這一工具太多的職能，如破除以藥補醫、抵制商業(yè)賄賂、加強行業(yè)整合重組等，這些效果不是藥品集中采購可以直接實(shí)現的，這樣的定位似乎超越了招標本身的作用，使得招標難以承受之重，而發(fā)生方向的偏離。

　　招標是在質(zhì)量保障的前提下，獲取最合理的交易價(jià)格;通過(guò)藥品招標可以達到降低藥品價(jià)格的目標，然而招標絕不是萬(wàn)能的，近年來(lái)無(wú)論是雙信封，還是談判、直接掛網(wǎng)等措施在降低獨家、專(zhuān)利等藥品價(jià)格方面效果始終不理想;目前各地招標中出現的規定降價(jià)幅度的做法，更是揚湯止沸，是與招標的本質(zhì)相違背的。

　　文件明確提出采購的主體是醫療機構，而規則上醫療機構只擁有目錄的上報和中標品種的選擇權。多年醫改實(shí)踐證明，醫療機構如果不能積極參與的改革，最終的結果都會(huì )大打折扣。

　　7號和70號文與56、64號文一樣，不能激發(fā)醫療機構在藥品集中采購中的積極性;相反之于順價(jià)加價(jià)的地區，在“服務(wù)沒(méi)有上去”的前提下，藥占比、降價(jià)等反而會(huì )影響到醫院的利益，成為負向激勵。

　　只有長(cháng)效的、導向性降低藥品價(jià)格的機制才是可以持續，如按病種付費，可以讓醫療機構更關(guān)注成本。目前各地招標中規定降價(jià)比例、規定限價(jià)的降幅等做法，不科學(xué)，也不可持續。

　　醫改參與者有政府、醫院、醫生、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、患者等，若一項政策有政策紅利，則參與各方就會(huì )積極踐行，反之，就會(huì )走形式、應付了事或者根本不參與。筆者對7和70號文對參與各方的政策紅利、產(chǎn)生原因進(jìn)行了分析。

　　鑒于以上分析，我們建議：

　　1、取消最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策。建立科學(xué)的比價(jià)系統，使量?jì)r(jià)掛鉤、帶量采購這一市場(chǎng)規則可以在藥品采購中發(fā)揮作用。

　　2、讓集中采購性質(zhì)回歸本質(zhì)。鼓勵各種形式的將需求集中起來(lái)以量搏價(jià)的采購行為，在競爭中降低藥品的價(jià)格。

　　3、鼓勵醫療機構參與集中采購的積極性。發(fā)揮醫療機構的主體作用，承認和正確認識醫療機構的趨利本質(zhì)，在政策上引導和監督醫療機構追求效率、效益。

　　4、取消藥品的加成管制。順價(jià)加價(jià)是滋生藥價(jià)虛高和行業(yè)“價(jià)格越高，銷(xiāo)量越大”潛規則的重要原因;零差價(jià)和差別加價(jià)的機制從本質(zhì)上與順價(jià)加價(jià)沒(méi)有區別;取消藥品的加成管制，用市場(chǎng)的方式形成進(jìn)銷(xiāo)價(jià)格，政府通過(guò)宏觀(guān)手段進(jìn)行利潤調控。

　　5、政策紅利要考慮各相關(guān)方。政策是產(chǎn)業(yè)的指揮棒，各相關(guān)方的目標一致才能順利達到目標，如果政策不能帶來(lái)紅利，執行的效果就會(huì )大打折扣。

　　6、堅決取締各省方案中的地方保護條款。地方保護違背的是公平公正的市場(chǎng)規則，容易滋生腐敗，必須堅決的取締才能創(chuàng )造出健康的行業(yè)發(fā)展環(huán)境。

信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報