浙江：配送商將逼死代理商、中間商？
日期：2015/9/28
昨日，人民論壇網(wǎng)上出現了，一篇名為《義烏新醫改：藥品集中招標后整體配送再讓利 每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過(guò)1.5億元》的文章。
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義烏為全國縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)縣，浙江公立醫院改革綜合試點(diǎn)。本文全面分析了浙江義烏的做法及其成效。
義烏的做法的核心就是配送商進(jìn)行遴選，要求配送商讓利，讓配送商取代代理商，達成的效果，在省級藥品和耗材集中招標價(jià)的基礎上實(shí)現整體配送讓利15%以上。據介紹，如此，每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過(guò)1.5億元。
更為重要的是，本文對于義烏做法爭議，包括既得利益者重重阻撓，進(jìn)展緩慢，擠壓藥品代理商生存空間、議價(jià)成果歸屬以及二次議價(jià)違規等，進(jìn)行了一一回應或者更準確地說(shuō)，應該是反駁。
2015年初，浙江對于基本藥物配送商進(jìn)行遴選，在新一輪招標即將開(kāi)標之際，義烏會(huì )成為浙江藥界的未來(lái)嗎？浙江醫藥代理商會(huì )集體臨危嗎？其中的答案，各位讀完文章后，自己細細品味吧。
下面是文章的原文。
義烏新醫改：藥品集中招標后整體配送再讓利
每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過(guò)1.5億元
來(lái)源：人民論壇網(wǎng) 作者：范華龍
推進(jìn)藥品價(jià)格改革，建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制是深化醫改的重要任務(wù)。當前，國家對藥品價(jià)格改革政策漸趨明朗，各地在藥械采購“量?jì)r(jià)掛鉤，成效確認”操作層面其做法迥異，爭議從未停歇。
義烏市做為全省首批公立醫院綜合改革試點(diǎn)，以基本藥物配送權資格遴選為抓手，率先進(jìn)行改革，以藥品耗材捆綁總金額讓利度等綜合評分的高低，確定全市5家藥械統一配送機構，在省級藥品和耗材集中招標價(jià)的基礎上實(shí)現整體配送讓利15%以上。據介紹，如此，每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過(guò)1.5億元。
改革背景：管制之殤——高價(jià)藥大行其道，低價(jià)藥遭遇梗阻
2011 年11 月13 日，央視曝光了發(fā)生在北京公立醫院隆福醫院藥價(jià)虛高2000%的“克林霉素磷酸酯注射液事件”，出廠(chǎng)價(jià)為0.6 元/支的克林霉素磷酸酯注射液，在北京市的中標價(jià)為11 元/支，醫藥代表給醫生的回扣為4.4 元/支，占中標價(jià)的40%。類(lèi)似藥價(jià)虛高事件，藥品銷(xiāo)售亂象，在全國多家媒體均有大量披露，高價(jià)藥成為“回扣促銷(xiāo)”的“重災區”，導致了普遍的醫療回扣及腐敗現象。
據新華社披露，2014年，安徽省檢察機關(guān)反貪部門(mén)共立案偵查醫療衛生領(lǐng)域貪污賄賂犯罪案件108件123人，其中院長(cháng)16人、副院長(cháng)6人，個(gè)別地市甚至出現塌方式腐敗。辦案人員認為，醫療腐敗與藥品和耗材購銷(xiāo)關(guān)系密切相關(guān)，正在侵蝕著(zhù)醫改紅利。院長(cháng)和高級醫療專(zhuān)家們的紛紛落馬說(shuō)明醫療腐敗已經(jīng)到了相當嚴重的地步，而這些成本最終都會(huì )轉嫁到老百姓身上。
藥品回扣正在刺激醫生“過(guò)渡用藥”和亂開(kāi)“大處方”，嚴重損害人民群眾的身心健康。研究表明，公立醫院約20%的品規(品規：指藥品的規格，比如劑大小、劑型等)是“高價(jià)藥”，其銷(xiāo)售額占總額的80%。一些低價(jià)中標藥品基層又不得不加價(jià)購進(jìn)。
比如，湖北省當陽(yáng)市人民醫院藥物目錄有1045 個(gè)品規，曾有92 個(gè)品規不能供貨，有二三十個(gè)品種只能加價(jià)讓藥商供貨。社會(huì )各屆要求放開(kāi)藥品價(jià)格管制的呼聲極為強烈。
義烏新做法：統籌考慮，穩步推進(jìn)“多方共贏(yíng)”
2015年5月，國務(wù)院多部委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，要求按照使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制，最大限度減少政府對藥品價(jià)格的直接干預。
2014年，浙江省在紹興市和寧波市啟動(dòng)了藥械采購“量?jì)r(jià)掛鉤，成交確認”試點(diǎn)，兩地在省級中標價(jià)的基礎上對藥品逐只實(shí)施談判議價(jià)。義烏在借鑒兩地試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，從藥品采購流通環(huán)節著(zhù)手，通過(guò)“堵后門(mén)、開(kāi)前門(mén)”，建立了藥械集中采購新機制，向藥品采購流通環(huán)節擠水分，把擠出的水分用于回饋百姓和激勵醫務(wù)人員，實(shí)現患者、醫生、政府三贏(yíng)。
據義烏市衛計委負責人介紹，該市在具體實(shí)施過(guò)程中，因地制宜，量身定做了配套工作方案，堅持以省為單位的網(wǎng)上藥械集中采購制度，通過(guò)技術(shù)海選、擇優(yōu)入圍、最佳配送三個(gè)環(huán)節，對符合條件的配送商進(jìn)行公開(kāi)遴選，按照綜合得分高低，確定5家全市藥械統一配送機構，全市藥品和耗材最低讓利空間達到15%以上。
該負責人介紹，在技術(shù)海選階段，主要以所提供的藥品耗材品種及產(chǎn)地目錄、企業(yè)資格和資質(zhì)、配送實(shí)力和能力、市場(chǎng)占有率、服務(wù)承諾等相關(guān)指標，隨機抽取衛生計生機構有關(guān)專(zhuān)家對符合報名條件的公司予以評分遴選，技術(shù)分低于40分的為不合格者，經(jīng)技術(shù)遴選直接淘汰5家配送公司。
在擇優(yōu)入圍階段，主要以醫療衛生單位藥品耗材采購總金額的捆綁讓利率，對義烏市藥品和醫用耗材集中配送權進(jìn)行遴選，按照綜合得分高低，遴選產(chǎn)生5家醫藥耗材配送企業(yè)為全市的基藥配送商。
在最佳配送階段，各醫療機構以量?jì)r(jià)掛鉤為依據，各公立醫院與基層單位采購共同體又分別二次談判，分別取得了17.03%與18.1%的讓利率，成效結果尤為明顯。
在醫院管理者看來(lái)，義烏此次藥品“量?jì)r(jià)掛鉤、成交確認”談判試點(diǎn)帶來(lái)的好處是顯而易見(jiàn)的。
一是藥品配送公司和醫療機構實(shí)現雙贏(yíng)。據浙江大德醫藥集團公司陳經(jīng)理介紹，該公司將實(shí)施轉型升級，將藥品配送和代理合二為一，向上積極爭取藥品代理權，配送的大多藥品在省招標價(jià)基礎上仍可議價(jià)40-50%。由此，配送商也將在該做法中獲利，達到與醫療機構共贏(yíng)。
義烏市衛生事務(wù)管理服務(wù)中心財務(wù)專(zhuān)家分析認為，藥品價(jià)格放開(kāi)后，公立醫療機構的藥品采購導向將恢復正常，和零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫院一樣有降低采購價(jià)的積極性，力爭以底價(jià)購進(jìn)藥品，如按照2014年義烏市公立衛生計生機構藥品耗材采購總金額及省中標價(jià)測算，每年藥品耗材讓利達1.5億元左右。
二是規范了藥品流通秩序。通過(guò)藥品配送商遴選，擠壓了藥品價(jià)格虛高空間，凈化了藥品回扣生存的土壤，構建良好的醫藥領(lǐng)域商業(yè)氛圍。安徽雙鶴藥業(yè)有限公司俞經(jīng)理反映，義烏市的做法有利于各產(chǎn)品陽(yáng)光競爭，規范和打斷了藥品流通領(lǐng)域不合法的灰色中間環(huán)節，扭轉了不良風(fēng)氣，減少了各供貨商經(jīng)營(yíng)上的法律風(fēng)險及其長(cháng)期維護銷(xiāo)售關(guān)系的精力。
三是保障了患者的利益。義烏市中心醫院心內科主任駱高江醫師認為，底價(jià)購進(jìn)就沒(méi)有醫生回扣空間，沒(méi)有回扣刺激，醫生就不會(huì )因此而過(guò)度用藥、不合理用藥。
藥品讓利以后可有效清理杜絕藥品回扣，醫生用藥行為將不再受外界的經(jīng)濟利益影響，按臨床需要合理用藥，減少藥物濫用的危害，并直接降低群眾醫藥費用，老百姓將成為該做法的最終受益者。義烏市醫保處負責人認為，義烏市的醫?；鸷驼斦矊闹懈叨仁芤?。
四是促進(jìn)了衛生計生事業(yè)的良性發(fā)展。義烏市第二人民醫院丁國軍副院長(cháng)認為，醫院通過(guò)藥品讓利所獲得的差價(jià)收益，通過(guò)合理考核再分配給醫生，讓醫生的收入由暗轉明，讓醫生有基本的尊嚴。通過(guò)藥品配送商議價(jià)讓利機制的建設，清理醫務(wù)人員灰色收入同時(shí)，醫院也有錢(qián)用來(lái)提高醫務(wù)人員合法收入，調動(dòng)員工的積極性，讓衛生骨干回歸到“拼”技術(shù)服務(wù)上來(lái)，加強醫學(xué)學(xué)科建設，促進(jìn)當地衛生計生事業(yè)的良性發(fā)展。
多方看法：爭議未止，紛紛擾擾，且行且思
雖然各地先前在放開(kāi)藥品價(jià)格的諸多實(shí)踐方面毫無(wú)例外地降低了藥品價(jià)格，但對此爭議仍然不斷。有醫院管理者認為，各地多采取的是對藥品逐一議價(jià)談判的做法，缺乏科學(xué)性，同時(shí)又受到既得利益者重重阻撓，故進(jìn)展緩慢，成效未顯。
義烏市中心醫院姜昌浩副院長(cháng)認為，義烏試點(diǎn)模型主要有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：一是技術(shù)操作簡(jiǎn)單。采取集中捆綁讓利辦法，可行性和操作性強。全市目前在用的藥品品規數約3000種，省中標廠(chǎng)家約1萬(wàn)余家，如逐一談判競價(jià)缺乏可操作性，此種做法效率極低且結果必定不理想。
二是規避廉政風(fēng)險。義烏將讓利議價(jià)對象確定為十數家藥品和耗材配送企業(yè)，回避了數以萬(wàn)計的生產(chǎn)廠(chǎng)家、代理商、中間商、醫藥代表等，并通過(guò)集中公開(kāi)透明競爭，有利于保護具體操作人員，也方便費用的結算支付及后續管理。
三是成效預期可控。義烏市的遴選評分方案設計上以技術(shù)為主，重點(diǎn)突出配送商所供應產(chǎn)品的齊全度與質(zhì)量，及配送商的實(shí)力與服務(wù)能力，確保優(yōu)質(zhì)企業(yè)入圍的同時(shí)，也控制了藥品和耗材的最低降價(jià)讓利空間，即至少讓利15%。
四是大小利益兼顧。集中統一遴選是為了保證藥械用量少的基層單位的利益，各單位還可采用量?jì)r(jià)掛鉤實(shí)施二次談判，進(jìn)一步擠壓藥品價(jià)格空間，因而采購量大的大醫院利益也不會(huì )因此受損失。
關(guān)于藥品議價(jià)之后的獲益經(jīng)費處置方面，東陽(yáng)市衛生局胡曉駿副局長(cháng)認為降價(jià)讓利部份應直接讓利給患者，直接降低群眾就醫費用。三明市醫管中心葉主任認為 “三醫”要聯(lián)動(dòng)改革，在藥品讓利所得全部?jì)?yōu)惠于民的同時(shí)，還要建立醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付聯(lián)動(dòng)改革機制。
還有專(zhuān)家認為，藥品讓利所得本為醫務(wù)人員的灰色收入和流通環(huán)節費用，應主要用于探索建立適應衛生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，提高醫務(wù)人員薪酬待遇，醫療機構如議價(jià)沒(méi)什么好處，議價(jià)動(dòng)力就不足，價(jià)格虛高仍將持續，回扣促銷(xiāo)、大處方問(wèn)題仍難緩解。
義烏市計劃將建立醫療機構相關(guān)費用財務(wù)專(zhuān)賬，由衛計委結合各單位藥品采購金額及合理用藥等情況，嚴格考核規范使用。醫療機構應按照優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的原則用于完善職工績(jì)效分配獎勵，但職工薪酬不得與藥品使用量進(jìn)行掛鉤。另外，應取其部分讓利所得普惠于民和減輕財政負擔。義烏的做法或統籌兼顧了各方面利益，值得探索。
藥品配送商遴選對藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節的打擊較大，尤其是醫藥代理商、中間商的打擊和影響尤為巨大。一些地方行業(yè)組織認為,義烏的做法，稱(chēng)有悖醫改方向，有違醫改初衷，配送商不堪重負，危害甚大。
但有時(shí)，一些健康界傳媒人士認為，壓制藥品流通環(huán)節不合理利潤空間符合衛生經(jīng)濟市場(chǎng)客觀(guān)規律，是大勢所趨，也是國家和省醫改探索試點(diǎn)的重要內容，與恢復藥品加成、違規二次招標等說(shuō)法存在本質(zhì)差異。
義烏市衛計委在低價(jià)等特殊藥品的供應和配送方面，堅持藥品集中采購方向，進(jìn)一步完善藥品采購機制，根據藥品特性和市場(chǎng)競爭情況，實(shí)行分類(lèi)采購，結算藥品采購總額時(shí)予以剔除，將確保不影響群眾就醫服務(wù)。
對于部分進(jìn)口高價(jià)藥品，該市實(shí)施了嚴格的分級管控使用措施，直接增加了藥械配送企業(yè)的議價(jià)籌碼，成效極為顯著(zhù)。目前全市已有100余個(gè)品規進(jìn)口藥品在國內首次取得突破性的大幅降價(jià)成果。
此外，義烏市衛計委還將建立科學(xué)合理的考核獎懲制度，加強醫療機構診療行為管理，控制不合理使用藥品醫療器械以及過(guò)度檢查和診療，強化醫藥費用控制。各醫療機構基本藥物使用必須達到省規定比例，并嚴格控制高價(jià)藥進(jìn)口藥使用比、藥占比、抗生素、輸液比、百元耗材比及均次藥費，防止藥物濫用。
信息來(lái)源：賽柏藍
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