公立醫院債臺高筑背后 暴露問(wèn)題耐人尋味
日期：2015/9/17
來(lái)源于《瞭望》新聞周刊 作者：張麗娜
近日，內蒙古自治區一份“揭短亮丑”的公立醫院監測報告引起關(guān)注。
這份名為《內蒙古自治區2014年醫院全成本核算監測報告》（下稱(chēng)《監測報告》）披露：自治區一些公立醫院負債高達85%，藥品加成48%，每6個(gè)門(mén)診患者就有1個(gè)住院，醫院和醫生淪為藥企和器械企業(yè)的“推銷(xiāo)員”，而醫院只獲得銷(xiāo)售利潤的15%……
在公立醫院改革啟動(dòng)6年多的背景下，內蒙古公立醫院暴露的問(wèn)題耐人尋味。
長(cháng)期負債“壓”醫院
本刊記者獲悉，在自治區財政廳的指導下，自治區衛生計生委把醫院全成本核算作為推進(jìn)公立醫院改革的舉措，從2014年7月開(kāi)始，對自治區二級以上醫院開(kāi)展不同程度的全成本核算，并確定40個(gè)不同類(lèi)型的醫院作為監測點(diǎn)，最終形成《監測報告》。
這份意在摸清家底、找準病灶的《監測報告》顯示，被監測的40家不同級別醫院均存在長(cháng)期負債，資產(chǎn)負債率大部分在40%~50%之間。自治區2家綜合醫院平均每院負債11.6億元，盟市綜合醫院平均每院負債3.9億元，旗縣綜合醫院平均每院負債7000多萬(wàn)元。
業(yè)內人士表示，近年，“更大、更好”是公立醫院普遍的利益訴求。在規模要大、醫生要多、開(kāi)設門(mén)診科目要全的“發(fā)展目標”下，一些地方甚至出現了本不具備相關(guān)條件，卻因為市場(chǎng)需求旺盛而硬性上馬某個(gè)門(mén)診科目，或者干脆將門(mén)診科目承包出去的現象。與此同時(shí)，很多大型公立醫院跑馬圈地蓋大樓、買(mǎi)設備，競相開(kāi)展“軍備競賽”，采購高精尖醫療設備、追求星級酒店式硬件設施的情況屢見(jiàn)不鮮。
在政府投入難以滿(mǎn)足公立醫院“更大、更好”的“追求” 下， 醫院大多通過(guò)舉債實(shí)現“發(fā)展目標”。某自治區三甲醫院院長(cháng)向本刊記者坦言，院長(cháng)們不會(huì )為債務(wù)發(fā)愁，因為優(yōu)勢資源越集中，病源就越多，醫院始終有很強的盈利能力。
然而，醫院為著(zhù)“更大、更好”所負的債最終都需要償還，并且很可能通過(guò)“大處方”、“大檢查”等過(guò)度醫療手段落在患者身上。
在這份《監測報告》中，一個(gè)年出院人數比年門(mén)診量的指標頗有新意，據介紹，該指標意在說(shuō)明來(lái)看門(mén)診的人最后住院的比例是多少。本刊記者注意到，被監測醫院大多是20個(gè)門(mén)診患者中有1人住院，而一家縣醫院則是每6個(gè)門(mén)診患者有1人住院。 “這說(shuō)明存在嚴重的過(guò)度醫療問(wèn)題。這些數字不監測不知道，甚至我們一度懷疑報表出了問(wèn)題，經(jīng)過(guò)多次核實(shí)，這就是事實(shí)?！眱让晒抛灾螀^衛生計生委財務(wù)處處長(cháng)楊廣澤告訴《瞭望》新聞周刊。
監測結果同時(shí)顯示，醫療費用的上升仍較明顯。自治區醫院平均每一門(mén)診人次費用比上年增加了13元，盟市醫院增加了29元，旗縣醫院增加了3元。平均每一出院人次費用自治區級醫院、盟市醫院、旗縣醫院分別比上年增加了367元、648元和119元。
在2014年內蒙古沒(méi)有進(jìn)行醫療價(jià)格調整的情況下，醫療費用的上升，就很難排除過(guò)度醫療的影響。內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院會(huì )計師王莉分析說(shuō)，門(mén)診費用的上升，從客觀(guān)上講，是精密醫療儀器的品種越來(lái)越多、檢查化驗項目越來(lái)越多；從主觀(guān)上講，則是醫院激勵機制刺激一些醫生為患者過(guò)度醫療，甚至可以說(shuō)，“大檢查”、“大處方”、過(guò)度醫療是費用上升不合理的直接原因。
以藥補醫何以加劇
《監測報告》顯示，在醫院收入中，可見(jiàn)醫務(wù)性收入只占40%，藥品收入約占37%，耗材收入占比超過(guò)10%，財政補助收入僅占6%左右。在醫院支出中，藥品和耗材約占業(yè)務(wù)支出的55%，人員支出約占33%。
這意味著(zhù)，醫院50%以上的收支活動(dòng)是藥品和耗材，銷(xiāo)售利潤用于彌補醫療成本支出。那么顯然，醫院賣(mài)的藥品和耗材越多， 醫院的利潤越大，醫藥費用就越高。在此機制下，醫院淪為藥品、耗材生產(chǎn)企業(yè)的“銷(xiāo)售”，甚至可稱(chēng)是“過(guò)路財神”，因為醫院只能獲得其銷(xiāo)售利潤的15%左右。
此外，現行醫療服務(wù)價(jià)格偏離醫療成本，醫療服務(wù)虧損的情況觸目驚心。依照現行定價(jià)方法，先計算出項目成本，扣除財政對醫院的補助因素后確定收費價(jià)格，是低于成本定價(jià)。這種定價(jià)方法的不合理和調價(jià)的不及時(shí)，不利于建立對醫院科學(xué)有效的補償機制，加劇了以藥補醫，也造成一些醫院，特別是旗縣醫院的嚴重虧損。
《監測報告》表明，2014年平均每個(gè)職工年工資收入，自治區級醫院、盟市醫院、旗縣醫院分別為13.34萬(wàn)元、8.67萬(wàn)元、5.95萬(wàn)元，比上年分別增加了8400元、9000元、1400元。而2014年政府沒(méi)有出臺基本工資調整政策，醫療服務(wù)價(jià)格也并未調整，人員收入的增加主要來(lái)自績(jì)效工資的增加。
多家醫院院長(cháng)向本刊記者介紹，現在醫生收入主要還是靠科室的總收入，也就是藥品耗材、檢查化驗。而按照醫改的預期， 當檢查化驗、診查護理、手術(shù)治療等醫務(wù)性收入提高到70%左右，才能真正提高醫療收入的“含金量”。
而據本刊記者調查，全國多數地方醫務(wù)人員工資都與績(jì)效密切相關(guān)。有關(guān)人士表示，原因在于政府部門(mén)沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行財政補助。
按照相關(guān)規定，政府對公立醫院實(shí)行定項補助，補助范圍為：離退休人員費用、承擔的公共衛生任務(wù)補助、學(xué)科建設（含人才培養）、政策性虧損和基本建設設備購置等五個(gè)方面。
但是，有的地方因政策出臺晚、落實(shí)政策積極性不高等原因，醫院仍執行過(guò)去以人員工資為主的定額補助，政府只負責醫院部分人員工資，發(fā)展和運轉靠醫院收費。這種政府和醫院責任不清的情況，也造成編制決定人員待遇，同工同酬的崗位工資難以推行，“大鍋飯”難以打破，新機制難以建立。
四策完善醫院補償
一些來(lái)自基層的業(yè)內人士建議，為推動(dòng)內蒙古公立醫院改革，完善補償機制，需朝四個(gè)方向努力。
其一，政府需承擔醫院發(fā)展建設的主體責任，嚴禁醫院盲目舉債建設和購置大型設備。
楊廣澤認為，要尊重醫療衛生事業(yè)的發(fā)展與當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相適應的客觀(guān)規律，按照“發(fā)展靠政府，運行靠收費”的思路，發(fā)展、建設醫療機構。具體而言，蓋房子、買(mǎi)設備是政府辦醫院的具體責任，經(jīng)營(yíng)運轉是醫院的主要責任。醫院的基本建設和大型設備購置應建立項目庫，由當地政府結合財力狀況，分輕重緩急，逐年安排。
嚴格禁止醫院盲目舉債搞基本建設和購置大型醫用設備。要科學(xué)配置醫院床位和人員，降低運行成本，杜絕資源浪費。對醫院已經(jīng)形成的基本建設和購置大型設備形成的債務(wù)，要明確債務(wù)主體，按照“誰(shuí)舉債，誰(shuí)化債”的原則，結合醫院經(jīng)營(yíng)狀況，列入政府債務(wù)預算管理，逐年化解。
其二，明確費用控制任務(wù)，制止不合理醫藥費用的上漲。
業(yè)內人士分析認為，不合理的醫藥費用主要表現為“大處方”、“大檢查”等過(guò)度醫療行為，以及延長(cháng)住院日等。其根本原因在于醫院過(guò)度考慮自身利益，忽視患者利益，并通過(guò)內部運行機制，使醫務(wù)人員的績(jì)效（獎金）收入分配與其創(chuàng )造的收入直接掛鉤，促使醫生“開(kāi)發(fā)”患者消費，推動(dòng)費用上升。因此，需要取消醫生個(gè)人收入與科室收入掛鉤的激勵機制，圍繞醫院降低次均費用，制止“大處方”、“大檢查”，縮短平均住院日等環(huán)節，以工作量和服務(wù)質(zhì)量為主，建立新的績(jì)效分配機制。
此外，有關(guān)專(zhuān)家表示，控制不合理醫藥費用需要政府主管部門(mén)和醫院共同行動(dòng)。在政府層面，醫保和衛生主管部門(mén)要把降低次均費用作為抓手，每年給各醫院核定該院次均費用指標（包括門(mén)診和住院），并將該指標列入對公立醫院的年度考核目標，實(shí)行獎懲制度，倒逼醫院主動(dòng)改革內部運行機制。次均費用指標的制定，可通過(guò)計算上年各醫院次均費用，考慮物價(jià)上漲因素，加上增長(cháng)幅度，其上漲幅度不高于當地CPI（居民消費價(jià)格指數）上漲指標，確定醫院當年次均費用目標值?？己藬祿墒褂冕t保和新農合報銷(xiāo)數據，考核結果與核撥經(jīng)費和核定醫?？傤~控制指標掛鉤。
其三，落實(shí)政府投入政策，改革財政補助方式。
具體而言，政府部門(mén)要落實(shí)相關(guān)補貼政策，在補助方式上，改變按人員安排補助資金的方式，實(shí)行按承擔的任務(wù)，定額、定項相結合的補助方式。首先要保證醫院離退休人員經(jīng)費，實(shí)行足額補助。其次要補助醫院政策性虧損，包括由于醫療服務(wù)價(jià)格低于成本形成的虧損?？梢罁皫啄赆t院經(jīng)營(yíng)盈虧情況，考慮就診人次、住院人次、手術(shù)人次的變化趨勢，測算本年度補助金額，實(shí)行定額補助；并按照核定任務(wù)，績(jì)效考核，獎懲掛鉤的原則，撥付補助資金。第三要安排公立醫院承擔的公共衛生、緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務(wù)任務(wù)經(jīng)費，按服務(wù)成本實(shí)行定項補助，還要支持公立醫院重點(diǎn)學(xué)科建設和專(zhuān)業(yè)人才培養，實(shí)行項目管理，專(zhuān)項補助。
最后，盡快核定醫院工資總額，推動(dòng)醫院內部運行機制改革。
有關(guān)專(zhuān)家認為，公立醫院改革必須實(shí)行工資總額政策。按照醫院上年醫療收入（不含藥品、耗材）和工資比例（上年工資發(fā)放額/醫療收入）核定工資總額。如果不核定醫院工資總額，就會(huì )出現醫院收入越多，醫務(wù)人員薪酬越多，收入少的醫院不但沒(méi)有獎金，甚至可能發(fā)不了檔案工資的情況。
與此同時(shí)，嚴禁醫院超額發(fā)放績(jì)效工資，并進(jìn)而建立醫務(wù)人員工資收入隨醫院醫療業(yè)務(wù)增加而增長(cháng)的機制。這將促使醫院重新制定內部績(jì)效考核方案，把服務(wù)質(zhì)量指標、成本控制指標等分解到科室、部門(mén)、崗位，而且與個(gè)人收入掛鉤，建立有激勵、有約束的內部運行機制。
信息來(lái)源：醫殤
|
