三明醫改不可復制是接口
日期：2015/9/15
中國經(jīng)濟時(shí)報
目前，深化醫改進(jìn)入攻堅階段，作為醫改核心的公立醫院改革仍有待突破。公立醫院作為我國醫療服務(wù)體系的主體，集各種矛盾于一身，是醫改的難點(diǎn)。福建三明是全國首個(gè)在所有公立醫院進(jìn)行綜合改革的地級市，徹底取消了“以藥養醫”、整頓了藥品流通使用秩序，大幅度提高醫務(wù)人員的合法收入、建立了公立醫院考核評估制度，實(shí)行了三類(lèi)醫?；鹑薪y籌、改革了醫保支付方式?？偟膩?lái)看，三明市通過(guò)“醫藥、醫療、醫?！比t聯(lián)動(dòng)等舉措，取得了公立醫院的改革突破。
國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀(guān)經(jīng)濟研究部的江宇曾對三明市公立醫院綜合改革進(jìn)行過(guò)調研和評估，并一直密切關(guān)注其改革進(jìn)展動(dòng)態(tài)。他認為，三明醫改之所以取得突破，關(guān)鍵在于“這一改革真正觸及了利益，扭轉了公立醫院的核心體制、機制，回答了‘怎樣破除舊機制、怎樣建立新機制’的問(wèn)題，具有借鑒推廣意義”。
深化醫改需攻堅公立醫院改革
中國經(jīng)濟時(shí)報：醫改已經(jīng)進(jìn)行多年，但老百姓對醫療衛生還有一些不滿(mǎn)意的地方，是什么原因？
江宇：近年來(lái)醫改取得了顯著(zhù)成效，但還是初步的?！氨；?、強基層、建機制”任務(wù)還沒(méi)有完成?；踞t保水平還比較低，基層醫療衛生體系仍然較薄弱。最關(guān)鍵的是，醫改的核心——公立醫院改革還沒(méi)有破題，公立醫院仍在“以藥養醫”舊機制下運行，醫院通過(guò)大處方、大檢查等誘導需求行為，不斷推高醫療費用，強化了藥品流通和使用環(huán)節的腐敗利益鏈。
公立醫院改革滯后，抵消了基層醫改和基本醫保的效果?；鶎俞t改減輕了患者看小病的負擔，基本醫保給患者報銷(xiāo)一部分費用，但這些都趕不上公立醫院醫療費用增長(cháng)的速度。
2009年到2013年，全國衛生總費用從1.6萬(wàn)億元增加到3.2萬(wàn)億元，四年翻了一番，遠快于GDP和居民收入增長(cháng)速度。
據國務(wù)院發(fā)展研究中心2013年和2014年對居民入戶(hù)調查，職工醫保、居民醫保和新農合的平均報銷(xiāo)比例只有52%、44%和36%左右，彌補不了費用快速上升給患者帶來(lái)的負擔?？床∪允蔷用裾J為支出壓力最大的項目，醫療衛生問(wèn)題每年都是群眾最不滿(mǎn)意的三個(gè)民生問(wèn)題之一。
如果公立醫院改革再遲滯、拖延下去，這些問(wèn)題還將越來(lái)越嚴重，甚至引發(fā)系統性風(fēng)險。
2014年，還有兩個(gè)新因素對醫改產(chǎn)生影響。
一是個(gè)別部門(mén)和地方認為，醫改“?；尽币呀?jīng)大功告成，轉而把工作重心放在非基本領(lǐng)域，推動(dòng)社會(huì )辦醫、發(fā)展商業(yè)保險等。雖然這些也是必要的，但是我們做工作要分清主要矛盾和次要矛盾，不能眉毛胡子一把抓，更不能顛倒了主次?！叭巳讼碛谢踞t療衛生服務(wù)”是第一位的，是主要矛盾。發(fā)展非基本、多元化服務(wù)是第二位的，是次要矛盾。各級醫療衛生部門(mén)本來(lái)力量就有限，如果密集出臺鼓勵非基本服務(wù)發(fā)展的政策，客觀(guān)上只能?chē)乐胤稚⒏鞑块T(mén)的精力，讓公立醫院改革的動(dòng)力更弱。
二是我國醫療衛生行政管理體制過(guò)于分割的問(wèn)題尚未解決。發(fā)改、財政、人社、衛生計生部門(mén)都是醫改涉及的重要部門(mén)。2013年之前，國務(wù)院醫改辦設在發(fā)改委，2013年之后調整到衛生計生委，工作連續性受到影響。而省級醫改辦設在哪個(gè)部門(mén)？分散在人社和衛生部門(mén)的醫療保險管理權限統籌到哪家？這些重大問(wèn)題久拖不決，影響了醫改形成合力，一些地方的醫改系統在調整中出現隊伍不穩、等待觀(guān)望的局面，影響醫改成效的鞏固和深化。
中國經(jīng)濟時(shí)報：公立醫院改革是醫改的難點(diǎn)，難在什么地方？
江宇：公立醫院是我國醫療服務(wù)體系的主體和龍頭，也是聯(lián)結醫保、醫療、醫藥三者的樞紐平臺，是醫改的核心。公立醫院改革難在幾個(gè)方面：
一是統一思想認識難。
對“為什么辦公立醫院、怎樣辦公立醫院”的認識很不統一。有的把辦公立醫院當成政府負擔，想“甩包袱”，有的認為有基本醫保就夠了，對公立醫院改革的緊迫性認識不足，有的簡(jiǎn)單套用經(jīng)濟體制改革放權讓利、鼓勵競爭的辦法搞公立醫院改革，有的混淆基本醫療和非基本醫療的界限，不加區分地主張“不同類(lèi)型醫療機構一視同仁”。
這些思路，都沒(méi)有全面認識政府舉辦公立醫院的意義。公立醫院承擔著(zhù)保障醫療服務(wù)公平可及性、平抑醫療費用、組織轉診體系、引導適宜技術(shù)和科研、救災等政策性職能。國際上成本最低、公平性和質(zhì)量最高的醫療衛生體制，都是以公立醫院為主的。政府辦公立醫院，不僅是推卸不掉的責任，直接關(guān)系人心向背，而且也是有利于降低醫療總費用，從而降低勞動(dòng)力成本，提高經(jīng)濟競爭力。
二是打破藥品和醫療器材流通環(huán)節既得利益難。
由于以藥養醫的機制尚未扭轉，政府和居民增加的醫療支出大部分為藥品和器材流通環(huán)節所吸收，背后則是醫藥流通使用領(lǐng)域長(cháng)期形成的利益鏈。據某省摸底，藥品企業(yè)通過(guò)省外流通企業(yè)“轉票”層層提高藥價(jià)，銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間差4到5倍，差價(jià)由醫療機構拿20%，配送企業(yè)拿6%，醫藥代表拿20%，醫生拿30%.藥品費用和醫生收入直接掛鉤，刺激了過(guò)度醫療。
一些院長(cháng)估計，過(guò)度醫療占當前醫療服務(wù)量的三分之一到一半。藥品流通環(huán)節已經(jīng)形成了特殊利益集團，他們通過(guò)各種形式串聯(lián)組織，制造輿論，影響政策。在一些地方，擔任人大代表、政協(xié)委員的醫藥行業(yè)老板公開(kāi)在“兩會(huì )”上串聯(lián)起來(lái)抵制醫改。一些地方實(shí)行集中采購、打擊商業(yè)賄賂，遭到阻力，有的找領(lǐng)導打招呼，有的甚至對有關(guān)干部進(jìn)行人身威脅。實(shí)踐證明，醫藥流通和使用環(huán)節的利益鏈不打破，一切改革措施都會(huì )被抵消。
三是規范醫務(wù)人員薪酬難。
“以藥養醫”機制，客觀(guān)上同醫務(wù)人員的合法收入過(guò)低有關(guān)，國際上醫生收入一般高于社會(huì )平均收入五倍。我國規范醫務(wù)人員薪酬，主要阻力在：首先是思想認識，有的部門(mén)認為就應該“養事不養人”，醫院應該主要靠項目收費維持運行，實(shí)際上這并不符合醫療衛生的特點(diǎn)，只會(huì )刺激醫務(wù)人員短期行為、不規范行為。
其次是醫療衛生部門(mén)無(wú)法突破現行的事業(yè)單位人事和薪酬管理制度，大幅度提高工資。再就是在藥價(jià)虛高問(wèn)題尚未解決時(shí)就提高醫務(wù)人員工資，可能導致“兩頭翹”，醫療費用將更高。所以打破藥價(jià)虛高是提高醫務(wù)人員合法收入的前提條件。
四是加強考核避免“大鍋飯”難。
取消以藥養醫，切斷醫務(wù)人員收入和藥品費用的聯(lián)系之后，如何建立一套新的考核機制來(lái)激勵醫院院長(cháng)和醫務(wù)人員，避免出現新的“大鍋飯”？這是一項十分復雜的系統工程，單純靠利潤導向和粗放的政府管制，都不能完全體現醫療衛生行業(yè)的目標，亟待提高精細化、信息化管理水平。
五是實(shí)現部門(mén)協(xié)作難。
衛生部門(mén)主管醫療衛生機構和行業(yè)管理，人社部門(mén)管理職工和居民醫保，發(fā)改部門(mén)管投資、價(jià)格和藥品。要取消以藥養醫，必須同時(shí)調整醫療服務(wù)價(jià)格、醫保支付方式、醫務(wù)人員薪酬制度，需要把原來(lái)屬于財政、醫保、衛生三家的資金聯(lián)動(dòng)乃至統籌使用，目前很難協(xié)調。
不過(guò)，這些所謂“難”，都不是裹足不前、無(wú)所作為的借口。醫改確實(shí)不容易，但是還沒(méi)有難到無(wú)解的程度。只要下決心，都是可以解決的，三明就是其中一個(gè)突出例子。
三明醫改可復制、可推廣
中國經(jīng)濟時(shí)報：你去調研過(guò)三明公立醫院改革，并認為比較成功，為什么這樣認為？
江宇：三明不是第一批公立醫院改革試點(diǎn)城市，他們“自帶干糧搞改革”，體現了市委市政府高度的問(wèn)題意識和責任感。我認為三明醫改的成功，體現在：
首先，他們真正解決了問(wèn)題。
改革是問(wèn)題導向的，評價(jià)改革好不好，第一條標準是看有沒(méi)有解決問(wèn)題。上面講的難點(diǎn)問(wèn)題，三明都在很大程度上解決了——真正實(shí)現藥品費用大幅度下降，醫務(wù)人員收入顯著(zhù)上升，醫保從虧損轉為平衡，用藥行為趨于規范，對醫院的考核加強。實(shí)現了患者、醫院、醫生和政府的多贏(yíng)。這幾條都不是花拳繡腿，而是實(shí)打實(shí)、硬碰硬的改革，成績(jì)在全國是十分突出的。
其次，他們真正轉變了機制。
改革的關(guān)鍵是觸動(dòng)體制機制，只有觸動(dòng)體制機制的改革才是真改革。三明醫改通過(guò)全部取消藥品和耗材加成、實(shí)行醫務(wù)人員年薪制、加強對醫院院長(cháng)的考核等措施，扭轉了以藥養醫的舊機制，建立了以公益性為目標的新機制，實(shí)現了“三個(gè)回歸”：讓公立醫院回歸到公益性質(zhì)，而不是以利潤最大化為目標的企業(yè)；讓醫生回歸到治病救人的角色，而不是推銷(xiāo)藥品的商人；讓藥品回歸到治病的功能，而不是盈利創(chuàng )收的工具。這是符合醫改方向的真改革。
再次，他們通過(guò)強有力的領(lǐng)導，實(shí)現了改革的系統性和協(xié)調性，形成了一套可復制可推廣的“操作菜單”。
三明醫改是在省、市黨委政府堅強領(lǐng)導下進(jìn)行的，他們加強醫改領(lǐng)導小組的作用，有力協(xié)調各部門(mén)。他們將三種醫保整合到一個(gè)管理中心，實(shí)現了“三保合一”。他們建立了一套對醫院的動(dòng)態(tài)考核制度，每月進(jìn)行考核督導。他們把醫改和反對腐敗、治理商業(yè)賄賂結合起來(lái)，形成改革的強大動(dòng)力。這些辦法，使得改革更加系統協(xié)調，可以說(shuō)既探索了改革的目標模式，也探索了操作路徑和改革方法。
中國經(jīng)濟時(shí)報：對三明公立醫院改革是否可復制存在爭議，你怎么看？
江宇：三明醫改始于2012年1月，2013年起逐步引起人們注意。2014年得到國務(wù)院領(lǐng)導同志和有關(guān)部門(mén)的肯定。但與此同時(shí)，對三明醫改的爭議也逐漸多起來(lái)。爭議是好事，為了推進(jìn)改革應該鼓勵爭論。
我認為，三明醫改在全國范圍完全可復制、可推廣。三明醫改的成效有目共睹，針對的問(wèn)題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革條件具有普遍性。
從改革面對的問(wèn)題看：他們回答了醫改中長(cháng)期模糊的三個(gè)問(wèn)題：一是錢(qián)的問(wèn)題，如何取消以藥養醫、控制醫療費用。二是人的問(wèn)題，如何規范醫務(wù)人員收入。三是管理的問(wèn)題，如何改善對公立醫院的管理。這幾個(gè)問(wèn)題在全國是普遍存在的。
從他們的做法來(lái)看：一不需要額外增加過(guò)多的財政投入。二不需要上級給予特殊的政策支持。他們的主要做法，在中發(fā)【2009】6號文件等政策中都有明確依據，只要認真落實(shí)，就能做到。三不需要特殊的改革條件和資源，三明醫療衛生體系的格局，和我國絕大多數地級及以上城市是完全類(lèi)似的。也就是說(shuō)，現在條件、方法都具備了，只要有政治決心，有改革意愿，完全可以復制推廣。
中國經(jīng)濟時(shí)報：那么，應該如何看待各種關(guān)于“三明醫改不可持續、不可復制”的觀(guān)點(diǎn)呢？
江宇：這些觀(guān)點(diǎn)應該區別對待。
一方面，改革永無(wú)止境，三明醫改取得重大成效，但是也還需要繼續完善。例如，如何形成防范藥品商業(yè)賄賂的長(cháng)效機制，如何繼續完善對公立醫院的考核監督，如何在控制過(guò)度用藥的同時(shí)避免過(guò)度服務(wù)，這些屬于改革的鞏固完善問(wèn)題，應該進(jìn)一步探索。一些同志是從關(guān)心幫助公立醫院改革的角度，對三明提出改進(jìn)意見(jiàn)，這些意見(jiàn)是有益的。
另一方面，三明醫改畢竟觸及了醫藥流通環(huán)節的灰色利益鏈，斷了靠“潛規則”吃飯的那些人的財路，他們十分擔心三明的做法會(huì )推廣到全國。由于三明醫改的成效已經(jīng)十分顯著(zhù)，沒(méi)有辦法從正面來(lái)否定，就只能從“三明醫改不可持續、不可復制”的角度，來(lái)否定三明醫改的可推廣性，最起碼也要把水攪渾，試圖以此拖延全國公立醫院改革進(jìn)程。2011年前后，基層醫改中就出現過(guò)類(lèi)似的聲音。
這類(lèi)觀(guān)點(diǎn)中有代表性的包括：“三明醫改是政府強力推動(dòng)的，所以不可持續”、“醫院院長(cháng)拿了30萬(wàn)元年薪，公務(wù)員是不是也要漲到30萬(wàn)元”、“三明只是一個(gè)300萬(wàn)人口的小城市，經(jīng)驗沒(méi)有代表性”等。這些觀(guān)點(diǎn)夸大了三明的特殊性，夸大了三明市醫改領(lǐng)導的特殊性。還有人聲稱(chēng)，三明醫改之后，重癥患者流失外地，小病患者去大醫院，影響形成三級轉診體系。但我們通過(guò)查閱數據發(fā)現事實(shí)恰恰相反，三明市轉外地就醫的比例逐年減少，而基層就診量增長(cháng)率年年高于大醫院，這都是符合優(yōu)化醫療衛生結構方向的。
在三明醫改中，群眾、醫務(wù)人員受益，政府得民心，唯一受損的是原來(lái)依靠高定價(jià)、高回扣牟利的醫藥流通環(huán)節。2012年和2013年，三明公立醫院藥品總費用分別下降3.6%和14.0%，而同期全國增長(cháng)率分別為23.8%和13.9%，不言而喻，這類(lèi)藥品流通企業(yè)對三明醫改是何等緊張。這就難怪，集中發(fā)出“三明醫改不可復制”聲音的，主要是和藥品流通有關(guān)的網(wǎng)站。黨和政府對待這些聲音，當然要兼聽(tīng)則明、聞過(guò)則喜，但是也要對他們背后所體現的利益關(guān)系進(jìn)行分析，透過(guò)現象看實(shí)質(zhì)，排除各種利益關(guān)系對理性探討的干擾。
總的來(lái)說(shuō)，三明醫改充滿(mǎn)正能量，是醫改的陽(yáng)光大道，不存在不可復制的問(wèn)題，存在的只是想不想復制、愿意不愿意復制的問(wèn)題。
推進(jìn)公立醫院改革的五大政策建議
中國經(jīng)濟時(shí)報：從國家層面如何完善政策，推進(jìn)公立醫院改革？
江宇：第一，加強對醫改的領(lǐng)導。希望中央能召開(kāi)一次醫改工作會(huì )議，重申方向，總結經(jīng)驗，排除阻力，推動(dòng)醫改攻堅克難。
第二，增強緊迫感，集中力量攻堅公立醫院改革?，F在醫療費用每年15%以上的速度增長(cháng)，公立醫院改革越拖難度越大，越拖越難回頭。把精力放在其他一些改革上，雖然或多或少能夠“倒逼”、“撬動(dòng)”公立醫院改革，但都不足以影響公立醫院改革全局。當前要直面公立醫院改革，打好“整頓醫藥流通和使用秩序”、“實(shí)行符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度”、“加強公立醫院考核監督”這三場(chǎng)硬仗。
第三，以反腐敗為契機，整頓藥品流通和使用環(huán)節商業(yè)賄賂，先治標再治本，扭轉藥品流通和使用環(huán)節的風(fēng)氣。
第四，突破事業(yè)單位工資制度，按照社會(huì )平均工資一定倍數的水平合理核定醫務(wù)人員平均工資，把降低藥品支出節約的醫保費用直接作為工資發(fā)放給醫務(wù)人員，同時(shí)加大取締非法收入力度。
第五，盡快建立集中統一的醫改推進(jìn)體制?？梢詫⑨t改推進(jìn)職能調整到改革領(lǐng)導小組，建立衛生、醫保、財政三家對醫療衛生資金分配的協(xié)調機制，力爭早日解決三保合一問(wèn)題。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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